等级医院评审思路与方法.ppt

5.5.2.2 实施集中管理 合理配备工作人员 建立与其相适应的管理体制 符合规范要求 * 5.5.2.3 建立完善的规章制度 工作职责 工作流程 符合规范要求 * 5.5.2.4 建立完善的监测制度 质量控制过程的记录 符合追溯要求 * 5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度 根据专业进展开展培训更新知识 征求服务对象的意见 * 5.5.3 ?有新生儿室 ?护理质量管理与监测的有关规定及措施 ?护理部有监测改进效果的记录 有新生儿室监测改进效果的记录 * 5.5.3.1 有新生儿病室工作制度 岗位职责 突发事件应急预案 * 5.5.3.2 新生儿室护理人力配备合理 护理人员经过专业理论与技术及考核合格 实施责任制护理 1名护理人员负责≤6名普通患儿 1名护理人员负责≤3名重症患儿 * 5.5.3.3 有护理专项质量管理 分级护理措施到位 患儿安全制度落实到100%用腕 带识别新生儿身份 * 5.5.3.4 有医务人员手卫生规范 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范 传染病患儿隔离措施到位 * 总之： 医院评审 是日常工作的积累 是常态工作的体现 突击作用不大 * * 建立护理查房护理会诊护理病例讨论制度 5.3.12 为什么而做？ 每次达到什么目的？ 如何跟随医生查房？ 护士查房学习什么？ * 四、护理安全管理(共6条) * 有护理质量与安全管理组织 职责明确 有监管措施 5.4.1 * 5.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件 与隐患信息的制度 改进措施到位 报告制度是重点 追溯到病历 医生做的不好也要报告 持续改进是重点 * 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。 二级医院细则新提出来的 * 【B】符合“C”，并 1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 * 【A】符合“B”，并 1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 * 【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 * 【B】符合“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 * 5.4.3 ?有护理不良事件成因分及改进措施 定期对护理人员进行安全警示教育 案例 护士知晓否？ 改进措施？成效？ 鼓励报告制度有否？ 实施怎样？ * 5.4.4 有护理风险防范措施 如：跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等， 第三章 患者安全目标5、7、8、9标准执行 病区药品存放规定 方法 使用程序 核对制度的落实 高危患者风险评估 原因分析 意外事件处理流程 有效措施 * 3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 第三章 第五条 * 有药师审核处方或用药医嘱相关制度 对于住院患者，应有医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。 * 第三章 第七条 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 * 第三章 第八条 3．8．1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 ——院授权护理 * 第三章 第九条 3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 （★重点） ——院授权医务部 * 5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 提问、查文字 * 【A】符合“B”，并 1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 * 5.4.6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程 有培训与演练 * 五、特殊护理单元质量管理与监（共3条） 第一条 关于手术室 第二条 关于消毒供应室 第三条 关于新生儿室 * 5.5.1.1 手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。 洁污流程合理 * 【B】符合“C”，并 1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。 2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 3.有培训效果的追踪和评价机制。 4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验 * 【A】符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。 2.有地