病案讲座 (新版书写规范解读).ppt

医患沟通相关记录 新增条目较多，具体如下： 患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书。 麻醉知情同意书 门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书 肿瘤化疗知情同意书 放射治疗知情同意书 产妇分娩方式知情同意书 中、晚期妊娠引产知情同意书 新生儿疾病筛查知情同意书 新生儿听力筛查知情同意书 早产儿氧气治疗知情同意书 收住日间病房知情同意书 尸体解剖知情同意书 围产儿尸体解剖知情同意书 临床路径入组知情同意书 注意事项 参照卫生部《病历书写规范》和省卫生厅新版《病历书写规范》第一章“病历书写的基本规则和要求”执行，尤其要注意以下几点： 1、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。每张记录用纸均须完整填写眉栏（患者姓名、病区、床号、住院号）及页码。 2、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历的内容和格式，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报卫生行政部门备案。 日间病房病历 制定文件依据： 省人力资源和社会保障厅省卫生厅省物价局《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见 （苏人社发〔2012〕555号） 省卫生厅《关于印发血栓性外痔等12个日间手术病种临床路径的通知》（苏卫办医〔2013〕18号） 第十章 病历书写规范相关法律摘要 一、民事行为能力 二、监护 三、代理 四、近亲属 五、知情同意 六、医学证明 七、病历复印 八、病历保存期限 九、外出会诊 十、临床输血 十一、医疗技术分级管理 十二、患者信息保护 《病历书写规范》相关法律法规名称索引 卫生部《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》（2011）137号 0级：未形成电子病历系统。 1级：部门内初步数据采集。 2级：部门内数据交换。 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持。 5级：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。 7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。 医 生 们 三基？ 三严？ 三合理？ 三好（医）生？？ 规范诊疗 、提升质量  ----科室建设和发展的基石 规 范 随 意 五、医疗（病案）质量的展望 （一）以医院质量管理的超严要求为目标 对于工业产品质量而言，其超严质量要求就是“零缺陷”。 引导医护人员的医疗行为，尽可能的向更高的目标挑战。 （二）以管理的数字化为基础 数字化时代（e时代），医院管理也将发展为数字化管理(e-Health) 如智能化的病历审查管理系统。 （三）以持续质量改进和质量管理创新为手段 （四）以科学管理和文化管理的有机结合为根本 医院服务面对的是人，其质量直接关系到人的生命，因而各种规范、标准等“法治”手段等仍然需要加强。 专论: 《规范书写 加强质控 努力提高病历质量》 ----江苏卫生事业管理 2010(2):1-3 《电子病历的质量管理与展望》 ----江苏卫生事业管理 2011(2):1-3 课 程 小 结 病历质控的重要性(三基三严) 电子病历的现状与质控措施思考 等级医院及三好一满意评价与病历质量 新版《病历书写规范》要点及十八项重大缺陷 新版《病历书写规范》书写时间要求汇总 新的病案首页书写 电子病历系统分级标准 质量管理的展望 白十字: 患者 四颗红心: 爱心 责任心 耐心 细心 厅新版《病历书写规范》 第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录书写要求 第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 第七章 护理文件书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 修编《规范》的原则 　　　1、在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则； 　　　2、以原《规范》为蓝本，依据卫生部（卫计委）相关要求，参考新版《诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到《规范》中； 　　　3、适当增加表格式病历（含日间病历）的式样； 　　　4、增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性要求； 　　　5、修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容； 6、增加与病案