属此项申请的标的之精神上无行为能力的人的资料-GuardianshipBoard.docVIP

PAGE 1 表格4 檔案編號: GB/EGO/ / FORM 4 File No: GB/EGO/ / 監護委員會 監護委員會 GUARDIANSHIP BOARD 根據 《精神健康條例》 ( 第136章 ) 第 59 Q條 提出的緊急監護申請 EMERGENCY GUARDIANSHIP APPLICATION UNDER SECTION 59Q OF THE MENTAL HEALTH ORDINANCE (Cap. 136) 致:監護委員會 To: Guardianship Board 第I部 PART I 申請人資料 Information on applicant 如此項申請並非由社會福利署署長提出— If the application is NOT made by the Director of Social Welfare— 姓名 (請用正楷填寫) : (中文) 性別: (男/女) Name (please print): (Chinese) Sex: (M/F) 身份證號碼 : Identity card no.: 地址 : Address: 聯絡電話號碼 : Contact telephone no.: 聯絡傳真號碼 (如有): Contact fax no. (if any): 如此項申請由社會福利署署長提出— If the application is made by the Director of Social Welfare— 可聯絡的公職人員姓名 (請用正楷填寫) : (中文) Name of contact public officer (please print): (Chinese) 地址 : Address: 聯絡電話號碼 : Contact telephone no.: 聯絡傳真號碼 : Contact fax no.: 屬此項申請的標的之精神上無行為能力的人的資料 Information on the mentally incapacitated person the subject of the application 姓名 (請用正楷填寫) : (中文) 性別: (男/女) Name (please print): (Chinese) Sex: (M/F) 身份證號碼 ( 如知悉的話 ) : If known, Identity card no.: 地址 ( 如知悉的話 ) : Address (If known),: ( 包括該精神上無行為能力的人現時所住的醫院或機構或宿舍 ) (including the hospital or institution or residential home where the mentally incapacitated person is staying) *該精神上無行為能力的人現年 歲 *The mentally incapacitated person is aged 或* OR* [ 如不知悉該精神上無行為能力的人的年齡 ] * 本人 ( 申請人 ) 相信該人已年屆18歲。 [If the age of the mentally incapacitated person is not known]* I (the applicant) believe that the person has attained the age of 18 years. 本人 (申請人 )是該精神上無行為能力的人的 [述明與該人的關係]