小儿心力衰竭诊断标准与治疗建议.pptVIP

* * 小儿心力衰竭诊断标准与治疗建议 山东省立医院儿科 马沛然 心衰的定义： 有足够回心血量，由于心脏前、后负荷增高或心肌本身病变所引起泵血功能不全，不能满足机体代谢的需要或不能及时将回心血液搏出，神经激素过度激活，以致组织能量供应不足，以及心脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌调控异常，所致血液动力学异常而引起的综合征。 （一）一般治疗 休息和饮食 氧气 体位 水电平衡 休息和饮食：患儿均需卧床休息，对烦躁不安者应使用镇静剂，如苯巴比妥、地西泮（安定）等，饮食应多吃含丰富维生素易消化和低盐饮食，避免暴饮暴食，严重心衰时应限制水入量，保持大便通畅。 氧气：一般心衰尤其是严重心衰有肺水肿的供给氧气很有必要，但对依靠开放的动脉导管而生存的先心病患儿如主动脉弓离断、大动脉转位、主动脉瓣闭锁等，供给氧气可使血氧增高而促使动脉导管关闭而危及生命。 体位：严重心衰患儿常不能平卧，年长儿可取半坐位，年小婴儿可抱起，使下肢下垂，减少静脉回流。 维持水电平衡：心衰时进食差，易并发肾功能不全，因而常易发生水电失衡，易发生酸中毒，长期低盐饮食，使用利尿剂更易低钾、低钠，必须及时发现和纠正。 （二）病因和合并症治疗 病因治疗对心衰很重要，如巨大室间隔缺损、粗短的动脉导管、房室隔缺损、先心病合并肺炎心衰。药物治疗常不易控制心衰。近年来由于介入治疗和心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小、手术时间短、疗效好。 心衰患儿可合并心律紊乱、心源性休克、水电解质紊乱均须及时纠正。 （三）药物治疗 1 、急性心衰的药物治疗 1）正性肌力药 ⑴ 洋地黄制剂： 洋地黄通过抑制心衰心肌细胞膜Na＋/K＋ATP酶，使心肌细胞内钠水平增高，促进Na＋/Ca＋交换，使细胞内Ca＋水平增高，发挥正性肌力作用．使心输出量增加，心室舒张末期压力下降，尿量增加，从而改善心输出量不足和静脉淤血，同时副交感传入神经、Na＋/K＋ATP酶受抑制，使中枢神经下达的兴奋性减弱，使心率减慢。 ⑵ β肾上腺素受体激动剂： 此类药物为环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药，这类药物通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，常用制剂有多巴胺（dopamine，intropin）、多巴酚丁胺(dobutamine，dobutrex)。多巴胺常用剂量为2-10mcg/kg/min，必要时加至15mcg/kg/min（最大剂量40mcg/kg/min）由静脉泵输入（不应与碱性液体同时输入），多巴酚丁胺剂量为2-20mcg/kg/min，应尽量采用最小有效量，以免能量消耗过多或诱发心律紊乱。对原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（IHSS）、房颤、房扑患儿禁忌使用。多巴胺对提高血压效果较显著，但易引起心律紊乱，多巴酚丁胺提高血压效果较差，但较少引起心律紊乱。 ⑶ 磷酸二脂酶抑制剂： 此类药属cAMP依赖性正性肌力药，抑制磷酸二脂酶F-Ⅱ(PDEF-Ⅱ)减少细胞内cAMP降解使cAMP水平增加，而提高心肌收缩力且兼有外周血管舒张作用。短期应用有良好血液动力学效应，对心脏病手术后的心力衰竭效果显著，长期应用不仅不能改善临床情况，反能增加病死率。 氨力农: 首剂静注0.75～1mg/kg，必要时可再重复一次，然后5 ～ 10mcg/kg/min持续静滴，副作用为心律紊乱、血小板减少。 米力农: 药效是氨力农的10倍，静注首次剂量为每次50mcg/kg，10分钟内给予，以后持续静脉点滴，0.25 ～ 0.5mcg/kg/min。 ⑷ 心先安（环磷酸腺苷葡甲胺MCA）： 是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌细胞内Ca2+浓度，改善心肌泵血功能，使排心血量增加，扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量，剂量为2~4mg/kg，溶于葡萄糖10ml，缓慢静推，每天一次，共用5~7天。注射后10~20分钟起效，1~2小时达高峰，6~8小时消失。 ⑸ 左西孟旦（Lerosimendan）： 是钙增敏剂，治疗心脏手术后和扩张性心肌病心衰，短期使用时有良好疗效。负荷量静脉注射12mg/kg，以后0.1~0.2mcg/kg/min，共用24小时，尚需进一步对比分析与其他正性肌力药物的疗效。 2）利尿剂 常用的利尿剂有： ①作用亨利（Henle）攀的利尿剂如呋噻米（速尿furosemide）增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%~50%，且能加强潴留水的清除，除肾功能严重受损（肌苷清除率5μl/ min）者外，均能保持其利尿作用。 ②作用远曲小管皮质稀释段的噻嗪类如氢氯噻嗪（双氢克尿噻hydrochlorothiazide），增加尿钠排泄的分数为钠滤过负荷的5%~10%