保胆手术一培训课件.ppt

胆囊手术百年进展 1、1882年德国Langenbuch首次实施胆囊切除术治疗胆囊结石，铸就经典手术。 2、1987 年法国里昂的Mouret 在做妇科腹腔镜手术时，发现伴有胆囊结石并切除胆囊，完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除手术。 到1990 年，美国接近60%的胆囊结石手术通过LC完成。 在中国，广州医学院于1991 年1 月29 日邀请香港的钟尚志医生演示腹腔镜胆囊切除术。 同年2 月19 日，云南省曲靖市立医院的荀祖武医生完成大陆首例LC术。 LC治疗胆囊结石手术的“金标准”。 保胆时代背景 胆囊切除不一定适用于所有的胆囊结石患者。 2007 年12 月在深圳召开了首届全国内镜微创保胆学术大会、 2008 年，我国著名的外科学家黄志强院士对Langenbuch 的理论提出了“难道所有的胆囊结石症都应该切除胆囊吗?”的疑问。 保胆理由 近年来，回顾性临床研究也发现胆囊切除亦会给患者带来一定的影响。 1、胆囊术后消化不良、腹胀、腹痛、腹泻； 2、胆囊术后奥狄括约肌功能紊乱，诱发急性胰腺炎； 3、胆囊术后易发生胆总管结石； 4、增加患结肠癌的风险。 保胆今昔对比 Langenbuch，经过多年对临床解剖和动物实验研究，发现单纯胆囊造瘘取石术后，胆囊结石的复发率高达80%~90%。 国内张宝善从1992 年至2006 年8月，1520 例的临床观察结果表明：保胆术后5 年胆囊结石复发率为2%~6%，10 年后复发率为2%~7%。 差别原因：病例选择与Langenbuch 时代差别较大，当时接受保胆取石的患者，胆结石和胆囊炎病理情况重，对胆囊功能也没有系统的评估，而目前保胆取石的患者多为经过超声和口服胆囊造影检查等筛选后的病例。----选择性保胆。 保胆取石适应症 1、经超声或CT 证实胆囊形态和功能与正常人相似，胆囊壁厚度不超过2 mm，胆囊空腹容积不增大，脂餐后胆囊收缩≥30%； 2、空腹和餐后血浆CCK 水平与正常人相似； 3、术中胆道镜见胆囊管通畅、腹腔镜探查胆囊周围无明显粘连； 4、儿童期胆囊结石； 5、患者一般情况差，不能耐受胆囊切除者。 李月廷，中华腔镜外科杂志（电子版）2010。 禁忌症 1、失去功能的萎缩胆囊、胆囊壁过度增厚、胆囊腔间隙消失(充满型结石)； 2、胆囊管内结石无法取出者； 3、胆囊管术中造影证实有梗阻者； 4、合并有胆总管结石者； 5、胆囊周围有严重粘连者； 6、胆囊穿孔； 7、胆囊有恶变倾向者。 李月廷，中华腔镜外科杂志（电子版）2010。 优点 保胆取石手术不切除胆囊，患者心理接受度大，疼痛轻，保留胆囊功能，手术简单易行，痛苦小，结石复发率低。 不做“无胆英雄” 不足 保胆术后复发率约为2%~7%。 这些复发患者的年龄增长和全身状况变化，以及保胆取石术后胆囊周围的粘连等都为以后的治疗增加难度。 再者，胆结石患者的成石胆汁来源于肝脏，脂质代谢的异常是终生性的，保胆取石并未能有所改变。---未产生质的改变。 预防保胆术后胆囊结石复发又将成为新的难题。 保胆术的方法 旧式无胆道镜的胆囊造瘘保胆取石术，已废弃； 右上腹小切口内镜保胆取石术； 腹腔镜辅助下内镜保胆取石术； 完全腹腔镜保胆取石术。 手术方法 1、脐下弧形切口，气腹建立。 同一戳口置入腹腔镜，探查脐下周围。确定保胆可行。 于腹腔镜直视下确定腹壁距胆囊底的最低点，在肋缘下作一约2．0cm切口，1．0cm Trocar，用腹腔镜抓钳将胆囊底提出体外。 胆囊不能提出体外，则沿Trocarr将肌肉分离，切开腹膜，直视下用两把Allis钳将胆囊底提起，穿刺抽吸胆汁确定胆囊无误。 手术方法 根据术前B超结石或息肉的大小情况将胆囊底切开1.0---1.5cm切口。于胆囊切口周围缝合2--3--4针，？？？？针牵引胆囊。 将纤维胆道镜从胆囊切口插入胆囊内，直视下用取石网套取结石。 胆囊息肉用活检钳从息肉蒂根部切断，并用电刀烧灼根部----必须送活检。 手术方法 彻底止血。 有无胆汁从胆囊管流入。 胆囊切口以4—0线（丝线，可吸收，花线等）缝线分两层/全层间断缝合。 手术时间40—90min。 以上 张宝善，中国医师协会内镜医师分会全国第二届内镜微刨保胆学术大会。 术中难点 胆囊壶腹部结石嵌顿---等离子碎石。 胆囊壁间结石：在胆囊壁上可见局部凹陷，其内有胆汁流出，并可见结石于粘膜下或镶嵌肌囊壁上---胆道镜活检钳。 胆囊内细碎小结石---专用的结石吸引装置洗净。 对胆道镜的要求 最好各种型号，粗细适中。 必要时使用胆道碎石治疗仪取净。 胆道镜下电凝设备---对付息肉切除后胆囊壁出血。 中转切除胆囊 胆囊颈部结石嵌顿无法取出。 胆囊病变重，失去正常功能。