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- 2020-04-07 发布于天津
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朔州市职工大病医疗互助活动团体申请表第期单位名称缴费时间单位地址工会负责人联系电话经办人联系电话单位在册职工人数人参加大病互助人数人参加大病互助比例缴费情况元个人自付缴费总额小写元财政行政其他缴费总额大写经办人签字工会负责人签字单位工会盖章年月日互助时间年月日至年月日审核员签字朔州市职工大病医疗互助中心盖章年月日说明此表由单位经办人填写要求字迹清晰此表一式三份一份单位工会留存一份由代办处或代办点留存一份报市互助中心此表需用纸格式打印并交互助中心电脑资料
朔州市职工大病医疗互助活动
团体申请表（第 期）
单位名称
缴费时间
单位地址
工会负责人
联系电话
经 办 人
联系电话
单位在册
职工人数
人
参加大病互助人数
人
参加大病互助比例
%
缴费情况
（元）
个人自付：
缴费总额（小写）
元
财政/行政：
其他：
缴费总额（大写）
经办人签字：
工会负责人签字：
单位工会（盖章）
年 月 日
互助时间
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