减少股骨近端骨折并发之全攻略.docVIP

髋部骨折是一种多发于老年人群的疾病，随着社会老年化发展，其发生率正逐年升高。该类患者常常合并老年痴呆或其他严重疾病，使得其临床处理较为棘手，此外，许多患者疼痛难以控制，更增加了临床处理的难度。 除长期卧床和不能耐受麻醉的患者选择保守治疗外，手术治疗已成为该类骨折处理的主流方案。影响手术预后的因素是多方面的，包括患者本身骨质状况，手术当中骨折复位情况，内植物、固定方式的选择，是否需要强化固定，术后康复以及疼痛的处理等。 来自美国利兹大学创伤骨科的 Tosounidis 等进行了一项综述，总结了股骨近端骨折常见的并发症以及手术要诀和技巧，以帮助临床医生更好地处理股骨近端骨折，尽量减少手术并发症。文章发表在近期出版的 Injury 上。 常见手术并发症 股骨近端骨折根据骨折位置可分为股骨颈骨折、粗隆间骨折和转子下骨折。其中股骨颈骨折为 AO/OTA 分型 31.B 型，粗隆间骨折为 AO/OTA 分型 31.A 型，转子下骨折则是指骨折线在小转子以下 5 cm 之内的骨折。以上三种骨折由于生物力学、固定方式和愈合能力不同，手术并发症的发生率也不同。 常见的手术并发症包括：骨不连、缺血性骨坏死、内固定切出、「Z 效应」、内植物断裂或松动分离，以及植入物周围骨折等。 1. 内固定切出 拉力螺钉或其他头颈内植物切出是髋关节囊内或囊外骨折手术后最常见的并发症之一（图 1）。内固定的切出被认为与尖顶距（TAD）有关，TAD 是指通过髋关节正、侧位片，测量螺钉尖部到股骨头关节面中心的距离之和，并将之还原为真实距离。TAD 值不宜超过 25 mm，超过该范围，内固定切出的风险随 TAD 值的增大而增大。而一旦 TAD 值超过 45 mm，切出风险将增大至 60%。 图 1 髋关节前后位 X 线示滑动髋螺钉切出 近年来研究者开始使用一个新的指标：股骨参考矩 - 尖顶距（CalTAD）。CalTAD 是指侧位片上螺钉尖部与股骨头关节面中心的距离，与前后位 X 片上螺钉尖部到经股骨矩平行股骨颈直线和股骨头相交线的距离之和（图 1-2）。生物力学和临床研究结果表明，根据该指标将拉力螺钉置于中心稍靠下的位置更为合适，该位置置钉可以提供更大的轴向和扭转刚度。 图 1-2：股骨参考矩 - 尖顶距（CalTAD）计算方法 2. 缺血性骨坏死 创伤性股骨头缺血坏死（AVN）好发人群相对年轻，骨折的移位是影响其术后 AVN 发生的最主要原因。一项最近的研究发现，60 岁以上的股骨颈骨折患者，采用内固定治疗后，移位型骨折出现术后股骨头 AVN 的比例为 5.6%，而非移位型则为 2.5%。此外，严重粉碎性骨折、复位不良也是促进股骨头 AVN 的重要原因。 值得注意的是，研究发现，手术时机、手术方式的选择等与术后 AVN 的发生关系并不大。Upadhyay 等进行的一项随机对照研究发现，切开复位与闭合复位术后 AVN 没有明显差异。 相对而言，粗隆间骨折出现 AVN 的情况则较为罕见，约 0.3%~1.16%。骨折的形态和移位情况仍是该类 AVN 出现的主要原因，但骨折复位和固定情况与之相关性并大。 3. Z 效应及中心移位 「Z 效应」是指打入股骨头或股骨颈的两颗交锁螺钉发生移位的现象，其中近端螺钉向内侧移位，而远端螺钉向外侧移位。 引发 Z 效应的机制目前并不明确，有研究者认为垂直的重力负荷导致股骨头和股骨颈内翻，进而发生旋转或扭转，是引起 Z 效应的主要机制。此外，内侧皮质粉碎性骨折、骨质疏松以及进针点不正确也是引起 Z 效应的重要原因。 为了减少 Z 效应的发生，研究人员设计了静态锁定装置，该装置的螺旋刀片虽然可以加强松质骨的压缩效果，但仍难避免螺旋刀片中心移位甚至穿出关节面的情况（图 2）。Frei 等研究发现，新型的 PFNA 装置发生穿出关节面的几率为 6.2%，与其他装置相似。 图 2 螺旋螺钉内侧移位穿出关节面 4. 骨不连 骨不连主要发生于股骨颈骨折和转子下骨折，粗隆间骨折由于血供良好且松质骨丰富，利于骨折的愈合，骨不连的发生率较低。 股骨颈骨折的移位和手术复位不良是造成骨不连的两大主要因素。此外，研究发现，股骨颈骨折选择内固定治疗时，骨不连风险增高，因而关节置换在老年患者股骨颈骨折手术中应用越来越广。 转子下骨折骨不连可发生于年轻或老年患者，是一种后果严重的并发症（图 3）。老年患者转子下骨折多为低能量损伤所致，术后常出现骨折延迟愈合和畸形愈合，并进一步导致固定失效，失效率高达 7%~20%。 其骨不连的原因是多方面的，包括血运不佳、应力集中、肌肉牵引等所致的骨折断端成角等。此外，内侧皮质骨粉碎性骨折和术中复位不良也会增加转子下骨折骨不连的风险。 图 3 转子下骨折骨不连后内固定断裂 粗隆间骨折术后骨不连较为罕见。骨折块内翻畸形是造成骨不连和