金属和非金属矿山企业安全生产许可证换证申请书.docVIP

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 金属与非金属矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 换 证 申 请 书 申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 填写日期 申 请 单 位 名称 地址 邮编 经济类型 工商注册号 登记日期 登记机关 主要负责人 联系人 联系电话 许可范围 许可证有效期 原许可证编号 取 证 单 位 名称 地址 主要负责人 邮政编码 联系人 联系电话 许可范围 许可证有效期 原许可证编号 同时 变更 内容 取证 单位 意见 主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 申请 单位 意见 法定代表人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 当地 安监 部门 审核 意见 县（市、区）安监部门（盖章） 年 月 日 市安监部门（盖章） 年 月 日 填 写 说 明 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十二条的规定申请直接办理安全生产许可证的延期手续。 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 企业申请直接办理安全生产许可证的延期手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请直接办理安全生产许可证的延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。 申请书表格中的“同时变更内容”栏的填写：指在申请延期换证时，按照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》等规定，需要对原安全生产许可证内容同时进行变更的，在此栏中填写变更前和变更后的相关内容。无变更内容的填写“无”。 申请单位应同时提交原安全生产许可证副本。 七、取证单位和申请单位意见应明确到期换证要求。 免予现场审查申请书 名　 称 主要负责人 地 址 经济类型 联 系 人 联系电话 安全管理 部门名称 安全管理部门负责人 从业人员人数 专职安全生产 管理人员人数 原安全生产许可证编号 安全标准化达标考评情况 达标级别 省级（原标准化）□ 一级□ 二级□ 证书编号 （或文号） 达标时间 安全评价情况 评价机构 名 称 评价机构 资 质 最近一次 评价时间 评价及整改确认结论 企业承诺 本企业于 年 月 日通过了矿山企业安全标准化（ ）级考评，三年内未发生较大及较大以上事故，对建设项目严格履行“三同时”规定要求，未降低安全生产条件。根据国家和省有关安全生产许可证到期换证规定，符合安全标准化达标企业到期换证要求，现申请免予现场审查。 作为企业法人代表（主要负责人），本人郑重承诺，本企业将严格遵守安全生产法律法规要求、保障安全生产投入、自觉接受各级安全监管部门监督检查、认真开展隐患排查治理活动，确保安全生产。 企业主要负责人（签章）： 年 月 日（盖章） 县（市、区）安全监管局确认意见 负责人： 经办人： 年 月 日（盖章） 市安全监管局确认意见 负责人： 经办人： 年 月 日（盖章） 省安全监管局矿山处审核意见 负责人： 经办人： 年 月 日（盖章） 省安全监管局意见 负责人： 年