医院病历质量管理办法(试行)..pdfVIP

关于下发《**医院病历质量管理办法(试行)》的通知

各职能部门，各临床医技科室（病区）：

医疗文书的规范书写涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规

等多个方面。病历质量不仅反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业

务水平，也是医院医疗、教学、科研等方面的重要保障。经医院病历管理

委员会多次讨论，提交医疗质量管理委员会研究，现下发《**医院病历质

量管理办法(试行)》，请各部门、各科室（病区）遵照执行。

**医院

二O一O年一月十三日

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**医院病历质量管理办法(试行)

病历质量反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病历不仅是医疗、

教学、科研等方面的保障，还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方

面。经医疗质量管理委员会研究，本院病历质量管理试行办法如下：

一、病历质量管理

1、病历质量管理体系

医院病历管理由病历管理委员会、病历质量评审专家组、病案室、科室质控小组等

多个环节构成。在业务院长的领导下，医务部、护理部、门诊部、病案室负责组织对门

诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病历管理委员会

申诉医务部护理部病历质量评审专家组门诊部病案室通报

科室质控小组

质控整改、反馈

医师、护士

2、病历质量评审专家组、质控小组

(1)医院病历质量评审专家组名单如下：

(2)各科（病区）质控小组人员由科室（病区）主任、护士长及病区质控员组成。

3、病历质量三级管理

一级管理：主管医师认真书写或审阅在架病历，经查对书写格式、内容进行全面检

查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，上级医师

定期检查并审签。护士长检查与护理有关的记录。主任审签后出科病历都应为甲级病历。

各科（病区）质控小组负责本科室病历质量的日常监控，认真记录相关质控活动内容。

二级管理：门诊办公室负责门诊病历的日常质控，医务部、护理部、病案室负责定

期组织专家进行在架病历质量检查，及时归纳、总结各类病历质量中存在的问题和不足，

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并监督整改。

三级管理：病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面

形式通知医务部，临床医师在规定的时间及范围内予以完善。院病历管理委员会定期对

出院归档病历进行评价和优秀病历展评。

4、整改及反馈

医务部、护理部、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查后，形成书

面通报下发各科（病区），科室（病区）质控小组负责传达通报内容，按照病历质量控

制要求进行整改并将整改活动记录在医疗质控本上，部分病历质量存在严重问题的科室

（病区）应按照通报要求将整改情况书面上报至医务部。

各级医师和护士有权对在架病历中检查到的问题或终末病历的评级提出投诉或申

诉，在科室（病区）接到通报后3天内，个人投诉或申诉意见可以反馈到科室（病区）

质控小组，科主任签署意见后以书面形式向病历管理委员会提出，由医院医疗质量委员

会进行最终裁定。

二、病历质量控制

1、控制标准

严格执行《**医院病历质量评分标准》。

2、门诊病历质量控制

我院实行门诊电子病历，除就诊病人特殊要求外，可以不书写通用门诊病历，提供

集中打印病历内容。门诊病历由门诊部负责检查。

初诊病历

主诉应有主要症状+（部位）+时间；病史中现病史重点突出（包括与本次发病有关

的过去史、个人史和家族史）；体检应记录有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的

阴性