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2019-10-17 发布于天津
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2019年医疗广告审查申请表.doc

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医疗广告审查申请表填表提示：申请人填写带 * 的信息，其余信息本部门通过数据共享获取。申请日期：年月日 *医疗机构第一名称厦门XX医院发证卫生行政部门《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间 *联系电话邮编 *发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他 *广告时长（影视、声音） 600 秒经办人身份证号 *法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）