2019年住院病历书写规范.ppt

住院病历 书写规范;病历的档案作用;病历的证据作用;病历质量问题;病历质量问题;病历质量问题;病历书写总体要求要诀 ; 国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令） 卫生部《医疗机构病历管理规定》 （卫医发[2002]193号） 卫生部《住院病案首页》 （卫医发[2001]286号） 省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》 （鄂卫发[2008]55号） 省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范（2008版）》 （鄂卫函[2008]249号） 卫生部《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号 ） ;写好病历的基本要求;总体评价;细则;写好病历的基本要求;写好病历的基本要求;写好病历的基本要求;;;写好病历的基本要求;写好病历的基本要求;病历书写人员资格要求;患者签名要求;病??管理要求; 不能复印或者复制的病历资料，包括组织穿刺活检涂片、手术病理切片、X光片等，确因疾病诊断需要借阅的，由患者或其代理人办理借出手续后方可借阅，并在规定时间内归还。 ;?住院病历 入院记录(住院志) 病程记录 特殊记录 知情同意书 辅助检查申请单和报告单 医嘱单 体温单和护理记录等部分构成（略）; 入院记录（住院志） （八部分组成） 一般项目 病史 体格检查 专科检查 辅助检查 病史小结 初步诊断 医师签名;【一般项目】 书写注意事项： 各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月， 10岁以上者记录为岁。 入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。 病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和与患者关系。可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。 应在显著位置标明过敏史，无过敏史注明“无”，若有过敏史，需写明过敏药品及食品名称，幷描述过敏症状。;【病史】 1、主诉（chief complaints ）：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。 包括1-3个主要的症状或体征的发展经过 要求按时间的顺序，重点地分条列举，文字简明扼要，一般不宜超过15个字，最多20个字 反映病情轻重与急缓，对某系统疾患的诊断线索 对无症状或体征表现，可用检查发现+时间 再入院患者或无上述资料而诊断明确者，方可用病名+时间 ;【病史】 1、主诉 书写注意事项： 书写应简明扼要。 有多个症状时按时间的先后顺序书写。 病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。 ; 【病史】 现病史 history of present illness 患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。包括从发病前的诱因、疾病的发生、直至本次就诊时疾病的发展及其变化的全过程 1、起病情况 包括起病时的状态或环境及发病具体时间，发病缓急、发病有关的病因与诱因，发病缓急。诱因应包括病人的思想情况和病前精神因素。患病时间指起病到就诊或入院的时间。按时间顺序记录病史 ;病史】 （二） 现病史 history of present illness 2、主要症状的特点 症状出现的部位、性质、程度、持续时间，缓解或加剧的因素，了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助 3、病情的发展与演变 过程中主要症状变化或新症状的出现，包括主要症状性质的改变，病情呈持续性或间歇发作，是进行性加重还是逐渐好转，及促使恶化或缓解的因素 ;【病史】 （二） 现病史 history of present illness 4、伴随症状 主要症状外同时出现一系列的其他症状，伴随症状常常是鉴别的依据。要注意伴随症状出现的时间，特点（部位、性质）及其演变过程，并了解其与主要症状之间的相互关系。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴定诊断意义 ;【病史】 （二） 现病史 history of present illness 5、诊治经过 包括发病后的诊断及治疗经过，患病后的已经接受过其他医疗单位检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、已进行治疗则应问明用过的药物名称、剂量、时间和疗效，不良反应等， 为本次诊治提供参考。 6、病程中的