病史书写的内容与技巧(修改).ppt

问诊的技巧及注意事项6、重复提问 无计划、无目的的重复提问可能延误采集病史的时间，也会使患者反感； 为核实患者提供的病史资料， 允许对同一个问题进行反复提问。 必要时可采取反问或解释等 方式来获取需要的病史资料， 要尽可能避免不必要的重复提问。 问诊的技巧及注意事项 7、归纳小结 询问病史的每一部分结束是，应进行归纳小结。可以理顺思路，帮助回忆，避免遗漏；并可以向患者提供机会，核实患者所叙述的病史资料。 问诊的技巧及注意事项 8、避免医学术语 必须用常人易懂的语言进行提问和交流。 问诊的技巧及注意事项 9、引证核实 应引证核实患者所提供的信息，以尽可能收集到客观准确的资料。 问诊的技巧及注意事项 10、仪表和礼节 11、友善的举止 12、赞扬与鼓励 问诊的技巧及注意事项 13、病人的看法 重视患者对自己疾病的看法，为患者提供适当的信息和指导，为患者排疑解虑。 问诊的技巧及注意事项 14、关切疾病的影响 15、关心支持和帮助的来源 16、关系病人的期望 17、鼓励病人提问 18、结束语 重点问诊的方法与技巧 重点病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题(现病史)来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。 主要用于急诊和门诊，基于病人表现的问题及其紧急程度，应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问诊，以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行。 重点采集主要症状的资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。 重点问诊的方法与技巧 询问个人基本资料: 询问者应经过临床诊断思维的加工形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统患病，重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问收集有关本系统中疑有异常的更进一步资料 对阳性的回答如上一部分所述的方法去问诊，而阴性症状也应记录 全面系统的常规过去史一般不必询问，除非过去所患疾病考虑与目前受累器官系统有关。 药物和过敏史对每个病人都应询问。 重点问诊的方法与技巧 重点问诊需要询问者建立假设、检验假设并修正假设，是收集客观资料与其主观分析不断相互作用的过程，取决于询问者的认知能力和整合资料能力，要求深入学习和掌握全面问诊的内容和方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。 特殊问诊的方法与技巧 缄默与忧伤 询问者应注意观察病人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索；要以尊重的态度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给其信任感，鼓励其客观地叙述其病史。要避免由于问题未切中要害或批评性提问使患者沉默或不悦，或因过多过快的直接提问使患者惶惑而被动。如患者因病伤心或哭泣、情绪低落，应予安抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，使其镇定后继续叙述病史。 特殊问诊的方法与技巧 焦虑与抑郁 鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其各种语言和非语言的异常线索，给予宽慰和保证应注意分寸，以免适得其反，使其产生抵触情绪，交流更加困难。疑及抑郁症者应按精神科要求采集病史。 特殊问诊的方法与技巧 多舌与唠叨 一个问题引出一长串答案，病人不停地讲，询问者不易插话及提问时，应注意把提问限定在主要问题上；根据初步判断可巧妙地打断病人提供不相关的内容；让患者稍休息，同时仔细观察其有无精神科的思维奔逸或混乱情况；分次问诊、告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌、诚恳表述，切勿表现出不耐心而失去患者的信任。 特殊问诊的方法与技巧 愤怒与敌意 患者因为患病和缺乏安全感，或者因为认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞而表现出愤怒和不满时，医生一定不能发怒，也勿耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现其发怒的原因予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好，对个人史、家族史或其他敏感问题的询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。 特殊问诊的方法与技巧 多种症状并存 患者有多种症状并存，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；注意排除器质性疾病的同时亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神检查。但初学者在判断功能性问题时应特别谨慎。 病例书写- 问诊的内容、方法和技巧 医学模式的转变 生物医学模式 生物—心理—社会医学模式 全球医学教育最基本要求 医学职业价值、态度、行为和伦理 必须具备医学科学基础知识 交流与沟通技能 临床技能 群体健康和医疗卫生系统 信息管理