2019年医疗机构设置申请书.docVIP

医 疗 机 构 设 置 申 请 书 设置单位（人）： （盖章） 筹建负责人（代表人）签字： 申请日期： 年 月 日 贵 州 省 卫 生 厅 制 设置单位（人）： 电话： 地址： 邮编： 类别： 名称： 选址： 占地面积： m2 建筑面积： m2 建筑面积中业务用房面积： m2 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 床位数： 张 牙椅数： 张 服务对象 ⑴社会 ⑵集体 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外人员 （ ） 服务半径： 公里 服务人口： 万人 投资总额： 万元 资金来源： 注册资金： 投资方式： 负责人 姓名： 性别： 出生年月： 职务： 最高学历： 专业： 职称： 人员情况 分类 正高 副高 中级 师级 士级 其他 医生 护理人员 医技人员 医疗机构诊疗科目申报表 请在（ ）中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。 （ ）01. 预防保健科 （ ）07. 儿科聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑。 （ ）07.01 新生儿专业 （ ）02. 全科医疗科 （ ）07.02 小儿传染病专业残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納们怿碩洒強缦骟飴顢歡窃緞駔蚂。 （ ）07.03 小儿消化专业 （ ）03. 内科 （ ）07.04 小儿呼吸专业酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯詢鳕驄粪讳鱸况閫硯浈颡閿审詔頃緯贾。 （ ）03.01 呼吸内科专业 （ ）07.05 小儿心脏病专业彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔肤亿鳔简闷鼋缔鋃耧泞蹤頓鍥義锥柽鳗铟。 （ ）03.02 消化内科专业 （ ）07.06 小儿肾病专业謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍杂篓鳐驱數硯侖葒屜懣勻雏鉚預齒贡缢颔。 （ ）03.03 神经内科专业 （ ）07.07 小儿血液病专业厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩龔长鳏檷譴鋃蠻櫓鑷圣绋閼遞钆悵囅为鹬。 （ ）03.04 心血管内科专业 （ ）07.08 小儿神经病学专业茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐鈞摟鳎饗则怿唤倀缀倉長闱踐識着純榮詠。 （ ）03.05 血液内科专业 （ ）07.09 小儿内分泌专业鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘聾諦鳍皑绲讳谧铖處騮戔鏡謾维覦門剛慘。 （ ）03.06 肾病学专业 （ ）07.10 小儿遗传病专业籟丛妈羥为贍偾蛏练淨槠挞曉养鳌顿顾鼋徹脸鋪闳讧锷詔濾铩择觎測。 （ ）03.07 内分泌专业 （ ）07.11 小儿免疫专业預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴買闥龅绌鳆現檳硯遙枨纾釕鴨鋃蠟总鴯询喽箋。 （ ）03.08 免疫学专业 （ ）07.12 其他渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦鋇絨钞陉鳅陸蹕銻桢龕嚌谮爺铰苧芻鞏東誶葦。 （ ）03.09 变态反应学专业 （ ）03.10 老年病专业 （ ）08. 小儿外科铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡缝勵罴楓鳄烛员怿镀鈍缽蘚邹鈹繽駭玺礙層談。 （ ）03.11 其他 （ ）08.01 小儿普通外科专业擁締凤袜备訊顎轮烂蔷報赢无貽鳃闳职讳犢繒笃绨噜钯組铷蟻鋨赞釓。 （ ）08.02 小儿骨科专业 （ ）04. 外科