RCA-根本原因分析教育训练.PDFVIP

根本原因分析暨從錯誤中 學習概念介紹 --Root Cause Analysis (RCA)- 國泰綜合醫院 吳宛庭 大綱 RCA基本概念介紹 資料收集與訪談技巧 分析工具與案例介紹一時序表( ) 分析工具介紹二(原因樹、因果圖、屏障分析) 結案報告撰寫 案例分享 Why Are We Here ? ‘To Err is Human’ 33 醫療錯誤發生的模式 安全屏障 情境因素 潛在失誤 誘發失誤 事件 • 工作性質 •醫療體系 • 人為錯誤 • 工作環境 •醫院管理 •設備失常 •個人因素 • 工作環境 • 病人因素 •團隊因素 運用屏障避免失效 Human action ：三讀五對、覆核 Administrative ：訓練、標準作業流程 Physical ：保護裝置 Nature ：時間、空間、距離 The truth is 醫療不良事件或醫療疏失由一連串的失誤所造成 大部分的醫療不良事件並非因為個人的疏忽或缺 乏訓練 冰山理論 異常事件 (Adverse Event) 警訊事件 (Sentinel Event) 錯誤已發生 但未造成傷害 錯誤未發生 Near Miss RCA基本概念介紹 根本原因分析 (Root Cause Analysis ；RCA) 為回溯性失誤分析 量性流病調查，對鮮少發生的不良事件不 適用 1997年才引用至醫院調查不良事件 嚴重警訊事件，應在 內向 JCAHO通報 內完成 RCA報告 RCA重要性 根本解決事件發生原因 不再以懲罰個人為目的 文化建立方法 新制醫院評鑑要求 2011年新制醫院評鑑要求 項次 評鑑基準 評分說明 C ：有計畫地對院內員工進行病人安全事件及案例 分析之教育（如：根本原因分析） B ：符合C項，且 對院內員工有 1.可引用實際個案或院內有效分析結果，作為員工 1.4.4 計畫地實施病 訓練之教材。 可( ) 人安全相關之 2.針對教育訓練之結果進行評估，且落實執行 教育訓練