中医医院等级评审申请书 - 湖南省中医药管理局.docxVIP

附件 中医医院等级评审申请书 医 院 名 称 （盖章） 医 院 类 别 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 医 院 原等级 级 等 申 请 等 级 级 等 湖南省中医药管理局 2017年 月 填　表　说　明 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前一年统计数据为准。 4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、请各单位保留原始资料，以备审查。 按照《湖南省中医药管理局关于做好中医医院评审复核有关工作的通知》要求，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，并已具备实地复查与考核的条件，特申请进行医院等级评审。 院长（签名）： 申报日期： 联系人： 电话：  A 基 本 情 况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张 A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿＿＿ （M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿ （M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿ （M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿＿＿＿ （M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 医院所在市（县、区）人口数＿＿＿＿（人） A2—2教学任务 有 □ 无 □ A2—2—1接受进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2接受临床实习人数＿＿＿＿＿＿＿人 A3 医院领导 A3—1院级领导班子人数 正、副院长＿＿＿人，书记、副书记＿＿＿人 A3—2院长 姓名＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿＿＿＿ 年龄＿＿＿＿ 文化程度＿＿＿＿＿ 专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿ 参加本专业工作时间＿＿＿＿＿＿＿ 任现职年限＿＿＿年 从事管理工作年限＿＿＿年 A3—3其他院级领导按以下要求另附名单 姓名＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿＿＿ 年龄＿＿＿＿ 文化程度＿＿＿＿ 专业＿＿＿＿＿＿ 职称＿＿＿＿＿＿ 参加本专业工作时间＿＿＿＿＿＿＿ 任现职年限＿＿＿年 从事管理工作年限＿＿＿年 A4组织机构及科室设置 A4—1 职能机构 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人 A4—2临床科室（中医专科医院按实际开设科室填写） A4—2—1内科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—2外科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—3妇产科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—4儿科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—5眼科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—6耳鼻咽喉科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—7口腔科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—8肿瘤科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 占总床位数＿＿％ A4—2—9骨伤科 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张