第一季度围手术期检查总结.docVIP

2016年第一季度围手术期检查总结 2016年1月份我处共抽查围手术期病历83份，出现的问题及完成率如表1所示，完成率最高的是术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识的完成率都较高。完成率较低的是手术风险评估表的完成情况，手术记录未及时打印签字，完成率最低的是术后前3天未按要求记录生命体征。 一、1月份数据情况 从2016年1月份检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期的各项问题进行整改，3月份再次进行检查。 表1 问题项目 总例数 完成例数 完成率 化验单是否黏贴完整 83 74 89.16% 备血患者是否有相关检查 36 36 100.00% 手术标识 63 60 95.24% 术前小结是否书写 83 81 97.59% 术前小结是否签字 83 60 72.29% 术前讨论是否书写 63 62 98.41% 术前讨论是否签字 63 48 76.19% 手术知情同意书医师是否签字 82 74 90.24% 手术风险评估表是否签字 82 67 81.71% 手术风险评估表NNIS分级是否完成 82 42 51.22% 手术安全核查表是否签字 63 43 68.25% 手术记录按时书写并打印签字 55 28 50.91% 术后病程连续3天生命体征 55 27 49.09% 二、1月、3月份数据对比 2016年3月，我处共抽查围手术期病历53份，并且增加了对手术记录及术后病程的监管，检查结果如表2所示，完成情况较好的仍旧是：备血患者都完成了相关检查，完成不好的项目同1月份，但整体呈上升趋势，如图1所示：手术标识的完成率，术前小结的签字率，手术风险评估的完成率都有所提高。输血/手术知情同意书的签署方面仍有缺陷，具体问题为： 手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字； 麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字； 输血知情同意书填写不完整，化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写； 仍有医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”； 知情同意书的结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录的知情同意书的时间早于患者签署时间，不符合逻辑。 上述问题，均已汇总，通过《质量检查记录单》的形式反馈给科主任，要求立即整改，并将科室涉及的问题作为4月份的质控重点。 表2 问题项目 1月 3月 化验单是否黏贴完整 89.16% 88.68% 备血患者是否有相关检查 100.00% 100.00% 手术标识 95.24% 97.92% 术前小结是否书写 97.59% 94.34% 术前小结是否签字 72.29% 73.58% 术前讨论是否书写 98.41% 97.37% 术前讨论是否签字 76.19% 76.32% 手术知情同意书医师是否签字 90.24% 81.13% 手术风险评估表是否签字 81.71% 77.36% 手术风险评估表NNIS分级是否完成 51.22% 67.92% 手术安全核查表是否签字 68.25% 54.72% 图1 图2 从图2看出，3月份术前准备制度的落实率、手术风险评估的执行率，手术离体组织的送检率，较1月份有所提高，但手术安全核查的执行率有所下降。手术安全核查的执行情况一直未达到管理要求，主要有以下原因：1、医师责任心不足，尤其是手术医师，不按照申请的手术时间同患者一起进入手术室，不按时开台；2、对手术安全核查制度了解不清楚，手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责，自己参与与否不重要；3、手术安全核查表目前仍是麻醉医师打印，打印机并未在麻醉间内，从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间，不利于手术医师及时签字。 整改措施：1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查；2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查，则不开始麻醉；3、医务处定期抽查手术病历，若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任，科主任自行制定惩罚措施。 3月份，医务处对术后病历的完成情况进行了督导检查，检查结果如图3所示，1月份手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为：50.91％，49.09％，经过1个月的反馈整改，互动推进，3月份术后病历的完成情况有明显的提高，手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为：96.08％，84.31％。 三、3月份检查过程中术前讨论和手术记录内涵问题 1、术前讨论问题 在检查围手术期的病历中，术前讨论出现的问题主要有：1）、没有体现术前病情评估的重点范围，没有对患者是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病和合并证进行评估。2）、手术的风险和利弊交代过少，没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。3)、没有对可能出现的意外提出防范措施。4