广东省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案 - 广东省医院协会.docxVIP

广东省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案（2014-2016年） 为统一组织推进和指导我省已经启动的全省城乡家庭医生式服务试点工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，使基层医疗卫生机构切实担负起城乡居民健康和医保费用守门人的职责，根据《关于开展家庭医生式服务试点工作的通知》（粤卫〔2013〕73号），以及全省城乡家庭医生式服务试点工作启动会精神，制定本实施方案。??? 一、指导思想??? 以基层医疗卫生机构与群众建立稳定、互信、契约式服务关系为原则，构建有序、有效的基层医疗卫生服务体系，完善合理分级诊疗模式，建立基层医疗卫生机构首诊、双向转诊机制，为群众提供主动、连续、综合、个性化的服务，基本满足群众的健康管理需求。??? 二、工作目标??? （一）总体目标??? 在城市社区实行家庭医生责任制服务，开展以网格化管理团队服务为支撑的全科医生签约服务，社区护士和公共卫生医生分工协作、防治结合，对签约对象实施健康管理。在农村地区实行乡村医生签约服务，开展以乡镇卫生院团队网格化管理为支撑的乡村医生签约服务。通过建立基层医疗卫生机构与二、三级医疗机构的上下分工协作机制，为城乡居民提供签约式、团队式、个性化、有价值的优质服务，有效促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、有序就医”格局的形成，探索建立有序、有效的基层医疗卫生服务体系。 （二）具体目标??? 1、至2014年底，试点地区与65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群签约率不低于15%左右。至2015年底，与重点人群签约率不低于30%左右。至2016年底，与重点人群签约率不低于50%左右。??? 2、至2014年底，试点地区居民在基层医疗卫生机构首诊比例达到20%。至2015年底，首诊比例达到35%。至2016年底，首诊比例达到50%。??? 三、工作内容??? （一）组建、优化家庭医生式服务团队，实行分工协作。??? 家庭医生是家庭医生式服务的签约主体。在城市是以社区卫生服务机构的（全科）医生为主体，在农村是以规划设置的村卫生站乡村医生为主体。通过组建（全科）服务团队和实施网格化管理开展工作。每个团队负责3-5个居委（村委）的基本医疗和公共卫生服务，实行“条块结合、以块为主”的管理模式。各地要界定全科服务团队中不同岗位的工作职责，城市社区应以社区卫生服务机构的全科医师团队为主体，社区护士和公共卫生医生协助完成。农村地区要以乡镇卫生院团队为技术支撑，以签约乡村医生为主体。制定全科服务团队的工作规范、服务标准和服务流程，完善和规范全科服务团队的各项工作。赋予团队长管理团队、分配任务，进行考核的权限和责任。??? （二）防治结合，实施健康管理。??? 各地要以辖区内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点目标人群为重点，签订服务协议，提供契约式健康管理服务，并逐步向普通人群辐射。家庭医生式服务以基本医疗和基本公共卫生服务为主要内容，服务方式包括预约服务、随访服务、双向转诊、健康咨询等。通过基本医疗、预防保健、慢病管理、康复护理等手段，达到防治结合、实施健康管理的目的。各地应根据辖区居民对服务需求和利用程度的不同进行目标人群划分，分类、分步推进签约服务。对于育龄群众服务对象，应将计划生育各项服务与健康管理结合一并进行。??? 各试点地区要确保居民至少享有以下服务：??? 1.对签约居民健康状况进行评估，并制定有针对性的健康管理方案。??? 2.签约居民在基层医疗卫生机构就诊可适当免一般诊疗费，并可通过预约方式优先获得基本医疗与基本公共卫生服务。??? 3.签约居民可通过家庭医生“绿色通道”优先转诊至上级二、三级医疗机构，优先预约专科门诊资源。??? 4.在接受家庭医生连续性健康管理的基础上，对于诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约糖尿病、高血压患者，可开具二到四周的药量。??? 5.对确有需求的签约居民，并在具备相应医疗技术条件和规范的前提下，可建立家庭病床。开展家庭病床的，地级市卫生行政部门应指导试点地区制定家庭病床服务管理规范，以及家庭病床病历及书写规范、医护质控评分标准等配套文书样本。??? （三）建立契约式医疗联合体，搭建双向转诊平台。??? 各地建立以契约式为主的纵向区域医疗联合体，充分发挥二、三级医疗机构的人才、技术、设备优势，发挥基层医疗卫生机构可为居民近距离实施健康管理的强项，实现优劣互补、协同服务。纵向医疗联合体的协同服务主要包括双向转诊、资源共享、技术支持、人才培养等方面，为基层医疗卫生机构家庭医生式服务的重要保障和有益补充，使签约居民优先享受医联体内优质、有效、便捷服务，增强城乡居民对基层医疗卫生机构的依从性和依赖性，建立起长期稳定和谐的医患关系，逐步形成基层