课件：心力衰竭药物治疗进展.ppt

近年来研究的选择行醛固酮受体拮抗剂—依普利酮，可改善内皮功能，减少胶原的堆积和抑制重构，对心脑肾等器官有明显保护功能，对NYHA II~IV级的心衰患者疗效显著，且性激素样不良反应较螺内酯较少、耐受性好。其长期疗效和耐受性有特大规模临床资料继续验证。 （4）ACE抑制剂 ACE抑制剂可致全身血管扩张和总外周血管阻力降低，能同时降低心脏的前、后负荷，提高心脏指数和射血分数，延长运动耐量和时间，还可通过抑制缓激肽的降解和调节RAAS系统而阻止心室重塑。 国内大量临床资料证实，应用ACE抑制剂可明显降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，其作为心力衰竭治疗首选药物的地位，已得到国内外学者的公认。 迄今国际上的39个应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的多中心、大规模临床试验显示，9308例心力衰竭患者，EF＜45％，不包括心肌梗死后患者，在利尿剂的基础上加用ACE抑制剂，不论联用或不用地高辛，都能改善临床症状，且对轻、中、重度心衰患者均有效，可使死亡的危险性下降24％。进一步分析研究表明，ACE抑制剂对心力衰竭的治疗作用不是单纯扩张全身血管，而是可抑制缓激肽降解和拮抗循环中RAAS，减少内皮细胞形成内皮素，延缓心室重塑，防止心室扩大的发展。 国际心脏病权威学者Braunwald和Bristow 指出ACE抑制剂是心力衰竭和心肌肥厚长期治疗的基础药物，除非有禁忌症或不能耐受，对所有心衰患者（包括NYHA I级无症状患者）均应无限期的持续应用ACE抑制剂。 （5）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 对治疗心力衰竭有较好疗效，国外的多项临床资料显示，在心力衰竭的治疗中加用ACE抑制剂和β-受体阻滞剂的基础上，再加入ARB可降低各种原因所致死亡率和病残率（包括死亡、心肌梗死和心衰加重等）。心衰病人对β-受体阻滞剂有禁忌症时可用ACE抑制剂和ARB联用。近年来，国外的对比治疗结果表明ACE抑制剂和ARB联用，较单用对改善左心室重构更有效，血清醛固酮和脑钠素降低更明显。常用的有氯沙坦、缬沙坦，厄贝沙坦等。 （6）钙拮抗剂 缺乏治疗心力衰竭疗效的证据不宜用于心力衰竭的治疗。但对心力衰竭合并心绞痛，必须应用钙拮抗剂时可选用，且目前只有氨氯地平和非洛地平的临床试验显示长期用药安全。 （7）利尿剂 ：有液体潴留的心衰病人必须应用利尿剂，各种利尿剂均可用于心力衰竭的治疗，其中新的髓袢利尿剂—托拉塞米优于其他利尿剂，具有起效快、生物利用度高、利钠利尿作用强，维持时间长、对尿酸、血糖、血脂无不良影响等特点。还可抑制AngII的收缩血管和促生长作用，对心功能的改善作用优于呋塞米，心力衰竭的死亡率及低血清K 的发生率也低于呋塞米，可能与其抗醛固酮作用有关。可作为治疗心力衰竭的首选利尿剂。 综上所述，在心力衰竭的药物治疗中，应用ACE抑制剂、ARB、β-受体 及醛固酮拮抗剂具有极其重要的意义，是近年来心力衰竭药物治疗的重要进展之一。目前推荐治疗心力衰竭的标准药物组合为：①ACE抑制剂。美国FDA批准的有卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利、赖诺普利和喹那普利6种；②β-受体阻滞剂。目前美国FDA批准的仅有比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛3种，首选卡维地洛；③利尿剂。氢氯噻嗪、呋塞米和托拉塞米，首选托拉塞米； ④强心药（心功能收缩不全时应用）。甲地高辛、安力农、米力农，安力农和米力农不宜作常规用药，首选甲地高辛；⑤醛固酮拮抗剂（用于重度心衰，从小剂量开始）。螺内酯、依普利酮；⑥ARB。主要用于因不良反应（咳嗽、血管神经性水肿等）不能耐受ACE抑制剂治疗或对β-受体阻滞剂有禁忌症的患者，作为ACE抑制剂和β-受体阻滞剂的代替药物、也可与ACE抑制剂联用。 美国ACC∕AHA（2001年）的心力衰竭指南，将心力衰竭分为4个阶段： A.有发展为左室功能不良高度危险的病人； B.左室功能不良而没有症状的病人； C.具有或曾有左室功能不良症状的病人； D.终末期顽固性心力衰竭。 以前的治疗开始于有症状的C阶段或D阶段，极少数治疗开始于B阶段。目前对心力衰竭的病人治疗要求开始于A阶段，因为A阶段病人处于发展为心力衰竭的高度危险中，如果尽早发现和治疗左室功能不全就可以从源头阻止心衰的发生和发展。 附：心功能的分级（NYHA）： I级：有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级：心脏病者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 附：慢性心力衰竭的治疗： I级：ACE抑制剂； 控制危险因素