课件：心衰治疗的近代认识.ppt

* * * ACEI使用原则 1、左室功能不全病人无论有无症状，ACEI治疗均有益。 2、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍可能耐受。 3、部分病人症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。 4、ACEI不是救命药，但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。 5、为达到延长寿命的目的，应使用经循证医学验证的药物，如长效药雷米普利中效药依那普利短效药卡托普利，对收缩压80mmHg、肌酐3mg/dl，血钾5.5mmol/L者使用ACEI应十分谨慎。 6、应从小剂量开始，逐渐增量，临床观察要严，用药1~2周后复查血钾、肾功能。血钠130mmol/L，提示RAAS明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。 2.3 α受体阻滞剂（如哌唑嗪）疗效未被证实。注意有首次低血压效应、以降低心脏后负荷为主，一般用于治疗中重度心衰，为抗心衰二线药物。 2.4第一代双氢吡啶类速效钙通道阻滞剂有负性变力作用，不宜用于心衰，但新一代长效钙拮抗剂（如非洛地平和氨氯地平）作用仅限于血管壁上，可加强ACEI的血管扩张作用。已有两大组研究，初步证实对慢性心衰的自然史无不良影响。 3. 正性肌力药物 3.1 洋地黄制剂。是传统的正性肌力药物，为非CAMP依赖性正性肌力药物。其作用系抑制钠-钾-ATP酶，强心甙受体的作用：是Na+-K+离子主动转运酶，能促进Na+由细胞内→细胞外，K+由细胞外→细胞内的主动转运。 洋地黄与其受体作用后，抑制了这些转运酶，使细胞内Na+外流↓与K+内流↓,因而心肌细胞内Na+↑、K+↓，进而激活Na+-Ca+交换载体，使肌浆网和线粒体钙释放增加。正常心肌细胞中Na+-K+转运偶联是主要的，但是在洋地黄（治疗量）作用下，Na+-K+转运酶受抑制，而转由Na+-Ca++偶联进行，更高的Na+外流，偶联着更多的Ca++内流，经使细胞内Ca++浓度↑，因而增强心肌的收缩力。 洋地黄对神经激素有调节作用，它能提高迷走神经张力，降低交感神经的亢进程度，使外周阻力↓，因而对收缩功能障碍的心衰具有明显的效果。 使细胞内钠浓度升高，进而激活钠-钙交换载体，并使肌浆网和线粒体钙释放增加。对神经激素有调节作用，对收缩功能障碍的心衰具有明显的效果。 对缺血性或非缺血性心肌病、高血压性、瓣膜性和先天性心脏病所致心衰；窦性或房颤心律均可改善症状，提高生活质量和运动耐力。但对窦性心律的重度二窄患者，洋地黄使用无任何效果甚至加重肺水肿。 有大规模临床验证提示对首次住院的重症心衰病人，洋地黄可大大缩短住院时间。故认为洋地黄虽然不能延长心衰病人的寿命，但有助于改善病情和生活质量，与小量β阻滞剂合用会改善房颤病人的运动耐量。 洋地黄应用的现代观点 1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓病情发展。 2、应与利尿剂、ACEI和/或?阻滞剂合用。 3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标心率为70次/分。 4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。 5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125~0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375~0.5mg/日。高龄（70岁）或肾功能不全者减量。 3.2 β肾上腺素能受体激动剂。如多巴胺、多巴酚酊胺等正性肌力药物，是通过G蛋白偶联，激活腺苷酸环化酶（AC），使CAMP升高，促使细胞膜上的Ca++通道开放导致Ca++内流，增加细胞内钙水平，增强心肌收缩力。 长期应用可使β受体下调，增加心肌耗氧量产生耐药导致心律失常使病死率增加。临床上仅限于急性心衰或慢性心衰其他疗法无效时短期应用，临床上仅用β1受体激动剂。多巴胺应用小剂量（2－5ug/kg/m）、中剂量强心（5-10ug/kg/m）、大剂量缩血管升压（10ug/kg/m）。 3.3 磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等为CAMP依赖型正性肌力药物。通过抑制CAMP降解，使CAMP增高，促使Ca++通道开放，钙内流而增强心肌收缩力。目前认为由于衰竭的心肌CAMP缺乏，故疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。 4.β肾上腺素能受体阻滞剂。 此类药物为负性肌力药物，过往认为收缩功能障碍型心衰时慎用或禁用。目前认为慢性心衰病人神经体液异常激活对疾病的恶化起着重要的作用。而神经体液激活最重要的标志是儿茶酚胺水平升高。导致心肌细胞过度兴奋、耗氧增加。心律失常更易发生。 β阻滞剂此时应用可保护心肌、减少儿茶酚胺对心肌的毒性作用、稳定心律、减慢心率、抗氧化、抗缺血减少细胞调亡等作用。故目前认为在正性肌力药物应用的基础上，