冠心病的诊断方法.ppt

冠心病诊断方法 桑振亚 2009.03.04 引 言 动脉粥样硬化（AS）是一种伴有脂质代谢异常的慢性血管炎症病变。 一般可分为两个阶段 慢性发展期 ：血管进行性狭窄。 快速发展期 ；斑块突然破裂，导致血管产 生血栓性不完全或完全阻塞 冠心病诊断方面存在的问题 缺乏标准和规范，误诊、漏诊与过度诊断，过度治疗等现象。 原因：对病人的症状、病史特点与心血管危险因素缺乏全面了解与深入分析 预测急性心肌梗死的九大危险因素 脂质异常 吸烟 精神社会因素 高血压 糖尿病 腹部肥胖 食用水果与蔬菜量 酒精消耗量 体力活动量 初步预测冠心病的最有用指标 发病年龄 性别 疼痛类型 其他各种心血管危险因素在预测冠心病中的力度方面有何差异 下列特征可提高冠心病预测力度： 吸烟（在研究的5年期间，每天吸烟10支或至少每年25包） 心电图有Q波或ST-T改变 高脂血症 糖尿病（对危险性增加影响最大） 危险因素--脂蛋白（a） 致病机制：动脉粥样硬化； 促使血栓形成。 何种药物可降低脂蛋白（a）： 雌激素 烟酸 ：烟酸缓释片（本悦） 冠心病与低高密度脂蛋白胆固醇血症 早期冠心病病人中有35%存在HDL-C降低。研究发现总胆固醇200mg/dl人群中，HDL-C35mg/d者病死率显著高于HDL-C》35mg/d者。HDL-C每升高1%，冠心病事件发生率可减低3%,，故有人建议HDL-C的治疗目标值男性与女性病人分别为40mg/dl以上与50mg/dl以上 冠心病分类 无症状病人：即有冠状动脉粥样硬化病理改变，但在安静或运动时均无心肌缺血表现。此类病人中的一部分可通过心脏负荷试验诱发出心肌缺血表现或心绞痛症状。 稳定型劳累性心绞痛：系因一支或多支冠脉有固定性的相当程度的狭窄性病变，故在运动负荷时出现心肌缺血而诱发症状。 急性冠状动脉综合征（ACS）：其发生机制为粥样斑块突然突然破裂，并继发血栓形成，导致病变血管不完全性或完全性堵塞而引起临床症状。 临床表现 不稳定性心绞痛：血清心肌损伤标志物阴性 急性心肌梗死：非ST段抬高型心肌梗死：血清心肌损伤标志物阳性；ST段抬高型心肌梗死：血清心肌损伤标志物阳性 猝死 急性胸痛的常见原因与鉴别要点 急性胸痛的常见原因与鉴别要点 哪些胸痛不符合心肌缺血性疼痛 呼吸活动或咳嗽引起的胸膜型胸痛，特别呈刀割样或锐痛者。 局限于腹部中央或下部的疼痛。 左心室心尖局限性疼痛。 胸部或手臂加压或活动时诱发的疼痛。 持续数小时之久的胸痛（可出现于心梗病人） 持续数秒钟的胸痛 向下肢放射的胸痛 心肌缺血不典型表现 急性心力衰竭 低血压 消化不良、胃灼热感或恶心、呕吐。 心绞痛和AMI的鉴别要点 冠心病的无创性检查 详细询问病史 全面体格 评估心血管危险因素 辅助检查：静息心电图、心电图负荷试验（最常用：运动平板试验）、超声心动图负荷试验、动态心电图、放射性核素心肌显像、电子束CT等 静息心电图 静息时心电图记录对显示心肌缺血表现的能力有限，因为约1/2病人冠心病病人静息心电图正常。部分病人可出现非特异性ST-T异常、房室传导阻滞、束支传导阻滞或房性、室性期前收缩等心律失常，但单独出现这些变化不能作为诊断冠心病的依据。如捕捉到心绞痛 发作时的心电图，则有较大的诊断价值。因绝大多数病人在出现心绞痛发作时，心内膜下心肌缺血时，ST段往往压低》0.1mV。 心绞痛病人如出现左束支传导阻滞一般提示左心室功有不全和多支血管病变； 胸导联新出现对称性倒置T波强列提示左冠状动脉前降支近端病变； 心肌缺血的基本图形 ST段改变 T波变化 U波改变 QRS波群的变化 其他改变 ST段改变 T波变化 心肌缺血性与非心肌缺血性ST-T改变 U波改变 R波为主体的导联，T、U波均应直立 QRS波群的变化 1、一过性Q波 2、室内传导阻滞 其他改变 1. Ptf-V1绝对值超过0.03~0.04mm.s 2. Q-T间期延长 急性心肌梗死图形演变特点 1.早期（超急性期） 2.急性期 3.近期（亚急性期） 4.陈旧期（愈合期） 冠状动脉供血不足的心电图表现 平板运动试验 诊断意义：对临床可疑心绞痛且可排除急性冠状动脉综合征的病人，平板运动试验结果阳性有助于诊断，而结果阴性，不能排除冠心病的诊断；对心绞痛症状不典型但可能为冠心病的病人，运动心电图价值较大。 运动平板心电图试验的风险：偶有发生心室颤动、心梗或死亡 运动后延迟血压反应 指运动中血