2015.4.河大-外科麻醉学.ppt

5.并发症 （1）术中并发症 1）全脊麻 行硬外阻滞时，如穿刺针或导管误入蛛网膜下隙未能及时发现，将数倍于脊麻的局麻药注入蛛网膜下隙，产生广泛的阻滞——全脊麻 临床表现：全部脊神经支配的区域均无痛觉，心动过缓低血压、意识丧失及呼吸停止，甚至心跳停止。 处理原则：维持循环和呼吸功能。 预防措施： 1）预防穿破硬脊膜； 2）穿刺成功后，要给试验量； 3）术中密切观察病人情况，因为术中病人 躁动可使导管移位而刺入蛛网膜下隙。 腰麻和硬膜外麻醉用药剂量的比较 局麻药 （mg) (ml) 腰麻 硬外麻 实用量 极量 试验量 极量 利多 100 （5） 120 （6） 60～100 （3～5） 500 （25） 布比 10 （2） 15 （3） 225 （45） 2）局麻药毒性反应 多为穿刺针或导管误入血管所致，尤其是产妇，因硬膜外间隙怒张，更易刺入血管。每次注药前都要回抽注射器。 3）血压下降： 原因前述。 处理：应先行输液补充血容量，必要时静注麻黄素。 4）呼吸抑制： 原因：高位硬外阻滞时由于肋间肌和隔肌麻痹。 处理：高位阻滞时，局麻药应低浓度小剂量。 (2)术中并发症 1）神经损伤： 神经根损伤主要是根痛，即受损伤神经根分布区疼痛，根痛症状的典型伴发现象是脑脊液冲击征，即咳嗽、喷嚏或用力憋气时疼痛或麻木加重，根痛以损伤后3天之内最剧，然后逐渐减轻，两周内多数病人缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上。 脊髓损伤时病人立即感剧痛，偶有一过性意识障碍。 与神经根损伤的区别： （1）神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴有一过性意识障碍； （2）神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少有运动障碍； （3）神经根损伤后感觉障碍于相对映的1~2根脊神经支配的区域，而脊髓损伤与穿刺点不在同一平面上。 脊髓损伤后果严重，应强调以防为主。 2）硬膜外血肿 临床表现：开始时背痛，短时间后出现肌无力，发展至完全瘫痪。 诊断：临床表现和体症，椎管造影、CT和磁共振。 预防：有凝血障碍者禁用硬膜外麻醉，硬外穿刺时要轻柔。 3）椎前动脉综合征 椎前动脉为终末血管，供应脊髓截面前2/3区域，如供血不足出现脊髓缺血坏死改变。 临床表现：无感觉障碍，肢体沉重，翻身困难，截瘫原因：动脉硬化、肾上腺素、低血压 4）硬膜外脓肿 原因：无菌操作不严格，穿刺部位感染灶 症状：脊髓和神经根刺激症状，放射痛，肌无力 截瘫。 处理：及早椎板切开减压引流，抗感染。 （5）导管折断 原因：导管越过穿刺针斜面后单独将导管拔出；导管质量问题或多次使用导管后易变脆，留置不得超过72h；骨关节炎的病人，椎板或脊椎韧带将导管夹住，若强力拔出可将导管拉断，可将病人再处于穿刺时的体位，慢慢拔出 处理：如果残端在椎管外，可以手术取出；如果导管全部在椎管内，就没必要取出 骶管解剖 (三）骶管阻滞 骶管穿刺术 （四）蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞 取长补短：脊麻并用连续硬脊膜外阻滞，既保留了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，弥补蛛网膜下腔阻滞时效的局限性。 病人生命安全 是麻醉永恒的主题 无备注，同幻灯 4）脑神经麻痹：（脊麻后8天） 剧烈头痛，羞明、眩晕、斜视复视、主要展神经受拉发生原因与脊麻后头痛相似，六个月可自愈 5）粘连性蛛网膜炎： 进展缓慢，先感觉障碍，逐渐感觉丧失截瘫。蛛网膜和软膜呈炎性增生反应，腔隙粘连，神经根脊髓退变。可能与药物、异物、化学刺激、病毒有关 6）马尾综合征 下肢感觉和运动功能长时间不恢复，大小便失禁，尿道括约肌麻痹。 7.适应症和禁忌症 适应症 下腹部及盆腔手术； 肛门及会阴部手术； 下肢手术。 禁忌症： 中枢神经系统疾病； 休克病人； 脊柱外伤、结核、转移癌； 急性心衰冠心病发作； 凝血机制障碍； 脓毒血症、败血症； 穿刺部位有感染者； 老年人、高血压、冠心病； 不合作者慎用 硬膜外阻滞 将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹——硬膜外组滞。分单次和连续 1、常用局麻药浓度和剂量 药物 浓度（%） 最大量（mg) 起效时间（min) 持续时间（min) 丁卡因 0.25-0.33 75-100 15-20 90-120 利多卡因 1.5-2.0 400 5-8 60 布比卡因 0.5-0.75 150-225 7-10 120-180 左布比卡因 0.5-0.75 150-225 10-20 150-225 罗哌卡因 0.5-1.0 200 10-20 140-180 2.硬膜外麻醉前准备