课件：上消化道出血的诊断和治疗.ppt

* * * 上消化道出血的诊断和治疗 Treitz韧带以上 包括食管、胃、十二指肠、胆胰病变 胃空肠吻合术后的空肠病变出血 大出血 短期内出血超过1000ml 或循环血容量的20% 一 定义 1. 上胃肠道疾病 食管疾病：食管炎、食管癌、EU、 食管损伤（物理、化学） 胃十二指肠疾病 ： PU、Z-E综合征 急性胃粘膜损害、GC、血管异常、 其他良性肿瘤、急性胃扩张、 胃扭转、十二指肠炎 、胃吸虫病 二 病 因 2 门脉高压引起 食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 3 上胃肠道临近器官或组织疾病 胆道出血：结石、蛔虫、癌、肝癌 肝脓肿、肝动脉瘤 胰腺疾病：癌、胰腺炎并发脓肿破裂 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 4 全身性疾病 血管性：过敏性紫癜、RQW、 GS综合征、动脉粥样硬化 血液病：TP、血友病、leukemia、 DIC 急性感染：出血热 应激性溃疡 尿毒症、结缔组织病 三 临床表现 1 呕血和黑便 与出血的速度、出血量有关 咖啡色、鲜血、血块 柏油样、暗红色、鲜血 2 失血性周围循环衰竭 头晕、心悸、乏力、口渴、晕厥 Bp↓ P↑ 休克表现 尿少、无尿 急性肾衰 3 血象变化 早 期：无变化 3~4小时以后：急性失血性贫血 正细胞正色素性 WBC升高（脾亢者除外） RC升高 可达5~15% 程度不一，血止后恢复 4 发热 24h内低热 ，一般38.5℃ 5 氮质血症 称为肠性氮质血症 数小时BUN上升 ，24~48h达高峰， 3~4d下降。 注意是否有肾功能异常 四 诊 断 上消化道出血的确立 出血量的估计 出血是否停止的判断 出血的病因 1 上消化道出血的确立 典型临床表现及实验室检查 大量出血的早期识别：呕血黑便前急性 周围循环衰竭，与内出血区别（指诊） 排除消化道以外的因素 咯血与呕血（二者区别） 口、鼻、咽部出血 食物及药物因素 2 出血量的“估计” 5~10ml/d OB+ 50~100ml/d 黑便 胃内储血250~300ml 呕血 400ml 无全身症状 400~500ml 有 全身症状 ≥1000ml 有周围循环衰竭表现 对BP P 动态观察 3 出血是否停止的判断 不能以呕血和黑便为指标 反复呕血、便稀，红色，肠鸣音亢进 周围循环衰竭无改善或又恶化 Hb、RBC、继续下降，RC持续增高 补液、尿量足够，BUN持续或再次升高 易再次出血者：食管胃底静脉曲张破裂、 动脉硬化、出血量大者 4 出血的病因诊断 临床及实验室检查： 胃镜检查：尤其是急诊胃镜检查 应先纠正休克 X线钡透：何时进行有争议 吞线实验 小肠镜检查 选择性动脉造影 五 治 疗 1 一般急救措施：吸氧、平卧、监护（T、P、R、BP、心电）、观察、检测 2 药物治疗 补充血容量：快速、胶体为主 紧急输血指征： 改变体位---晕厥、BP、P SBP90mmHg（或下降25%） HGB7g/L 药物治疗 抑制胃酸