松原医疗保险肾透析低自付治疗申请表.DOCVIP

松原市医疗保险肾透析“低自付”治疗申请表 姓 名 年龄 个人帐号 参保形式 单位名称 联系电话 透 析 起始时间 每年大约 住院费用 现透析医院名称 拟定透析 医院名称 本人意见 患者（签字）： 年 月 日 医院意见 医保科长（签字）： （公章） 年 月 日 市医保局 意 见 监管员（签字）： 监管科长（签字）: （公章） 年 月 日 注：此表一式三份，医保局、定点医疗机构、患者