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沛县基本医疗保险定点零售药店协议管理申请书申请单位盖章申请时间药店名称法定代表人联系人固定电话移动电话单位地址邮政编码营业执照号发证部门及有效期药品经营许可证号发证部门及有效期认证证书号发证部门及有效期营业房产证号发证部门及有效期所有制形式所属街道乡镇营业面积及门头宽度连锁药店填写直营或加盟药品品种数量医保药品品种数量及备药比例单位开户银行及帐号人员构成高级职称中级职称初级职称执业药师执业中药师从业药师营业人员其它人员总计人数申请内容法定代表人签章年月日备注
沛县基本医疗保险定点零售药店
协议管理申请书
申请单位 (盖章)
申请时间 _________________
药店名称
法定代表人
联系人
固定电话
移动电话
单位地址
邮政编码
营业执照号
发证部门及有效期
药品经营
许可证号
发证部门及有效期
GSP认证
证书号
发证部门及有效期
营业房产证号
发证部门及有效期
所有制形式
所属街道(乡镇)
营业面积及门头宽度
(连锁药店填写) 直营或加盟
药品品种数量
医保药品品种数量及备药比例(%)
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