中山大学货物采购项目非公开方式采购申请表.DOCVIP

中山大学货物采购项目非公开方式采购申请表 （适用于货物预算价20万元人民币及以上、200万元人民币以下的采购项目） 职能部门：设备与实验室管理处 申请单位 联系电话手机、固话 联系人 项目名称 归 属 货物 论证价格 经费来源 申请　特殊采购方式理由 (未按注中要求说明和提供有关资料，将不受理) 作为申请人，本人已阅知非公开方式采购适用情形的相关规定，并对申请理由和所提供资料的真实性负责。本次申请项目符合（ ）采购方式的第（ ）种适用情形。 签名：　　　　　　　　　　　　　　　日期：2XXX年　　月　　日 注：用户在申请理由中必须说明（包括）但不限于以下内容，并对所提供资料的真实性负责。 根据专家已论证通过的意见，用户应用仪器的研究目标及需要仪器必须达到哪些具体技术参数和功能要求，生产同类仪器的品牌有哪些，其中符合用户对拟购设备性能要求的品牌厂家的具体数量。 附页提供对邀请的供应商（生产商）所代理（或生产）设备在中国大陆（含港澳）的用户调查：采购单位、采购时间、价格（含税与否）、数量、配套情况、联系人及电话。调查人须对调查情况签名。 拟邀请供应商（或投标人）名称、联系人，手机号，电话、传真电话及邮箱。 预算100万元以上的货物，采取采购人和评审专家书面推荐方式选择供应商的，采购人和评审专家应当各自出具书面推荐意见，采购人推荐供应商的比例不得高于推荐供应商总数的50%。 申请人必须明确自己申请的理由符合哪种特殊采购方式的哪种适用情形。 项目申请单位意见： 申请单位负责人签名： （盖章） 日期： 解决方案 竞争性谈判 □ 竞争性磋商 □ 单一来源采购 □ 询价 □ 职能主管部门意见： 负责人签名： 日期：　　　　 政府采购与招投标管理中心意见： 负责人签名： 日期：　　　 采购与招标工作领导小组意见 日期： 备 注 申请时须提交立项书及技术资料。 项目编号：中大招（货）〔2XXX〕　　　号；政府采购与招投标管理中心经办人：　　　　　　　　 注：校内申请非公开方式采购的项目，从用户单位提供申请表和相关齐全资料时间计起，一般情况下15天日内可完成。  采购人/评审专家书面推荐供应商的意见 项目名称： 项目编号： 为了做好“XXXX项目”的政府采购工作，拟采用 方式进行采购。现按《政府采购非招标采购方式管理办法》及《政府采购竞争性磋商采购方式管理暂行办法》的要求：采取采购人和评审专家书面推荐方式选择供应商的，采购人和评审专家应当各自出具书面推荐意见。经过充分的市场调研，采购人/评审专家具体推荐意见及说明如下： 1、XXX公司，介绍公司基本概况、业绩等。并提供公司联系方式（包括联系人、手机号、电话、传真电话及邮箱） 2、XXX公司，介绍公司基本概况、业绩等。并提供公司联系方式（包括联系人、手机号、电话、传真电话及邮箱） 采购人/评审专家： 二〇XX年X月X日 注：1、采取采购人和评审专家书面推荐方式选择供应商的，必须提供该意见书，且采购人和评审专家应当各自出具书面推荐意见。 2、采购人推荐供应商的比例不得高于推荐供应商总数的50%。 3、评审专家应当从政府采购评审专家库内相关专业的专家名单中随机抽取。 4、采用书面推荐供应商参加采购活动的，采购人和评审专家的推荐意见需要在成交结果公告中公布。 市场调查情况表 品牌一： 序号 采购单位 采购时间 具体型号 具体配置 售后服务年限与服务内容 数量 成交单价 （含税与否） 联系人 联系人电话 1 2 3 … 品牌二： 序号 采购单位 采购时间 具体型号 具体配置 售后服务年限与服务内容 数量 成交单价 （含税与否） 联系人 联系人电话 1 2 3 … 品牌三： 序号 采购单位 采购时间 具体型号 具体配置 售后服务年限与服务内容 数量 成交单价 （含税与否） 联系人 联系人电话 1 2 3 … 品牌四… … 调查人员签名： 办公电话及个人手机： 日期： 年 月 日 货物20万元人民币以上、200万元人民币以下项目 以非公开方式采购的适用情形 　　 采用非公开方式必须符合规定的适用情形，由采购项目联系人根据相应条款在网上设备论证管理系统填写提交《中山大学货物采购项目非公开方式采购申请表》并须按《申请表》备注要求提供相关资料（其中预算100万元以上200万元以下的货物，采取采购人和评审专家书面推荐方式选择供应商的，采购人和评审