上海角膜移植技术临床应用能力技术审核申请书A表.DOCVIP

上海市角膜移植技术临床应用能力技术审核申请书（A表） 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 地址 邮政编码 医疗机构等级 编制床位 张 所有制形式 医疗机构性质 营利性□ 非营利性□ 联系人 联系电话 项目负责人 手机 相关的技术规范和管理制度 建立 □ 未建立 □ 二、相关专业科室设置情况 眼科 科室独立建制 年 开设床位 张 年出院 人次 去年 前年 近3年年完成大、中手术量 20 年 例/年 20 年 例/年 20 年 例/年 近3年年完成白内障手术量 20 年 例/年 20 年 例/年 20 年 例/年 近3年年完成青光眼手术量 20 年 例/年 20 年 例/年 20 年 例/年 近3年年完成玻切视网膜手术量 20 年 例/年 20 年 例/年 20 年 例/年 相关设备 眼B超□ 超声生物显微镜□ 角膜内皮镜□ 视网膜电生理检查□ 眼表泪膜检查□ 具有全身或局部并发症的综合抢救和处理能力 是□ 否 □ 技术开展前期 准备情况 手术室 设置规范，符合无菌操作条件，达到眼科手术要求 是□ 否 □ 具有眼科手术所需的麻醉技术与设备 是□ 否 □ 具有相应的眼科手术显微镜满足角膜移植手术的要求 是□ 否 □ 具有专用的角膜移植手术器械及配套消毒盒，取材和手术的消毒敷料包，包括密闭保存瓶、供体材料的保存液、消毒液、抗菌液等的存放柜，有专人负责保管登记，定期进行维护和补缺 是□ 否 □ 具有保证手术器械消毒灭菌的设备，严格执行卫生部颁布的消毒隔离相关的技术规范 是□ 否 □ 病理科 有□ 无□ 病原体检查室 有□ 无 □ 检验科 血常规□ 尿常规□ 血生化□ HIV□ 乙肝抗原抗体□ 血型□ 微生物检测□ 眼库 具备保存眼供体材料的各种温度的冰箱 是□ 否 □ 三、人员基本要求 项目负责人基本情况 姓名 出生年月 手机 执业地点 职称 获得职称时间 专业 专业年限 专长 所在科室 处理并发症能力 培训时间 参与操作例数 培训基地 独立操作例数 工作经历及相关培训进修情况 手术室护士 1、取得《护士执业证书》，具有1年以上手术室工作经验、能配合进行眼科显微手术，相对固定的专职护士； 2、接受眼科专项技术培训，熟悉角膜移植专用显微器械的清洁和消毒、保养 名 主要人员情况 姓名 职称 执业范围 专业年限 培训时间 培训基地 参与操作例数 独立操作例数 四、专用设备情况 设备名称 型号及产地 五、申请和审核 申请单位签章 上级主管部门审核意见 医疗机构法人签章： 单位公章： 日期： 审核意见： 单位公章： 日期： 备注： 一、本市辖区内凡申请角膜移植技术临床应用的医疗机构，均应填报本表； 二、本申请表填写的内容均为真实信息，必须实事求是； 三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格，注册在本单位的在编或正式聘用人员； 四、本申请书一式六份（至少有一份原件），用A4纸打印； 五、电子版申请书及附表一份（HYPERLINK mailto:刻录成光盘或发至kjpgb@刻录成光盘或发至kjpgb@邮箱）； 六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）； 2. 该技术的相关管理制度和风险防范预案； 3. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； 4. 卫生行政部门要求的其他相关资料。