上海建桥学院217年信息公开申请表.docVIP

上海建桥学院2017年信息公开申请表 申请号： 申 请 人 信 息 公民 姓 名* 工作单位* 证件名称* 证件号码* 联系电话* 传 真 电子邮箱* 联系地址及邮政编码* 法人/其他组织 名 称* 组织机构代码* 法人代表* 联系人姓名* 联系人电话* 传 真 电子邮箱* 联系地址及邮政编码* 所需信息情况 信息索取号或文号 所需信息的内容描述* 所需信息的用途* 所需信息的指定提供方式*（单选） □ 纸质文件 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 获取信息的方式*（单选） □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取 申请减免费用 主要理由（单选）： □ 属于农村五保供养对象 □ 属于城乡居民最低生活保障对象 □ 属于领取国家抚恤补助的优抚对象 □ 确有其他经济困难的 特别声明：本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误，愿意承担可能出现的有关法律责任。 申请人签名*（盖章）： 年 月 日 申请公开信息反馈情况（工作人员填写）： 经办人签名*（盖章）： 年 月 日 注意：* 为必填，第二页内容无需填写，由学校信息公开办公室工作人员填写。