样式第一第三条关系.DOCVIP

様式第五（第四十一条関係）（日本工業規格Ａ列４番） （第一面） 低炭素建築物新築等計画認定申請書 年　　　月　　　日 帯広市長　米沢　則寿　　様 申請者の住所又は 主たる事務所の所在地 申請者の氏名又は名称 代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印 都市の低炭素化の促進に関する法律第５３条第１項の規定により、低炭素建築物新築等計画について認定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 【申請の対象とする範囲】 □建築物全体 □住戸の部分のみ □建築物全体及び住戸の部分 （本欄には記入しないでください。） 受付欄 認定番号欄 決裁欄 年　　月　　日 年　　月　　日 第　　 　　　　　　号 第　　 　　　　　　号 係員印 係員印 （注意） １．この様式において、次に掲げる用語の意義は、それぞれ次のとおりとします。 ①一戸建ての住宅 一棟の建築物からなる一戸の住宅で、住宅以外の用途に供する部分を有しないもの ②共同住宅等共同住宅、長屋その他の一戸建ての住宅以外の住宅 ③非住宅建築物 住宅以外の用途のみに供する建築物 ④複合建築物住宅の用途及び住宅以外の用途に供する建築物 ２．申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。 ３．申請者の氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。 ４．【申請の対象とする範囲】の欄は、一戸建ての住宅、非住宅建築物又は共同住宅等若しくは複合建築物の全体に係る申請の場合には「建築物全体」に、共同住宅等又は複合建築物の住戸の部分のみに係る申請の場合には「住戸の部分のみ」に、共同住宅等又は複合建築物の全体及び住戸の部分の両方に係る申請の場合には「建築物全体及び住戸の部分」に、「レ」マークを入れてください。 （第二面） 低炭素建築物新築等計画 １．新築等をしようとする建築物の位置、延べ面積、構造、設備及び用途並びに敷地面積に関する事 項 〔建築物に関する事項〕 【１．地名地番】 【２．市街化区域等】 □市街化区域 □区域区分が定められていない都市計画区域のうち用途地域が定められている土地の区域 【３．敷地面積】　　　　　　　　　㎡ 【４．建築面積】　　　　　　　　　㎡ 【５．延べ面積】　　　　　　　　　㎡ 【６．建築物の階数】（地上）　　　　　　　階　（地下）　　　　　　　階 【７．建築物の用途】 □一戸建ての住宅　　□共同住宅等 □非住宅建築物 □複合建築物 【８．建築物の住戸の数】 建築物全体　　　　　　　　　　戸 認定申請対象住戸　　　　　　　戸 【９．工事種別】□新築　　□増築　　□改築 □修繕又は模様替 □空気調和設備等の設置　　□空気調和設備等の改修 【１０．構造】　　　　　　　　造 　一部　　　　　　　造 【１１．建築物の構造及び設備の概要】 別添設計内容説明書による 【１２．建築物全体のエネルギーの使用の効率性】 基準一次エネルギー消費量　　　　　GJ/年 設計一次エネルギー消費量　　　　　GJ/年 （一戸建ての住宅、共同住宅等又は複合建築物（住宅の用途に供する部分）） 外皮平均熱貫流率 　　　　　　　 W/㎡? K 冷房期の平均日射熱取得率 （非住宅建築物又は複合建築物（住宅以外の用途に供する部分）） 年間熱負荷係数 　　　　　　　　 MJ/㎡?年 【１３．確認の特例】 法第５４条第２項の規定による申出の有無□有 □無 【１４．建築物の床面積のうち、通常の建築物の床面積を超える部分】 【１５．備考】 （注意） １．【２．市街化区域等】の欄は、新築等をしようとする建築物の敷地が存する区域が該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ２．【７．建築物の用途】及び【９．工事種別】の欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ３．【８．建築物の住戸の数】の欄は、【７．建築物の用途】で「共同住宅等」又は「複合建築物」を選んだ場合のみ記載してください。 ４．【１２．建築物全体のエネルギーの使用の効率性】の欄は、第一面の【申請の対象とする範囲】の欄で「建築物全体」又は「建築物全体及び住戸の部分」を選んだ場合のみ記載してください。この欄に用いる次に掲げる用語の意義は、それぞれ次に掲げる値として法第５４条第１項第１号に規定する経済産業大臣、国土交通大臣及び環境大臣が定める基準において定めるものとします。なお、①及び②に掲げる値については、小数点第二位以下は切り上げた値を記載してください。 ①　基準一次エネルギー消費量建築物の床面積、設備等の条件により定まる、基準となる一次エネルギー消費量（１年間に消費するエネルギーの量を熱量に換算したものをいう