(6.30)2016年度基本公共卫生服务项目现场核查工具表.docVIP

PAGE — PAGE 1 — 2016年度基本公共卫生服务项目 现场考核核查工具表 一、居民健康档案（真实性）现场核查表 说明：被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽取2015年新建居民健康档案人员，若样本量不够，抽取2014度建档的人员。 被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 档案编号 — 1.2 姓名 — 1.3 性别 ①男 ②女 1.4 联系方式： 1.5 居住地： 县（市、区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村） 2 居民健康档案真实性 2.1 回答问题者与核查对象的关系： = 1 \* GB3 ①本人 ②家属 2.2 您在建