课件：急性冠状动脉综合征的抗栓治疗进展.ppt

* 幻灯片12 氯吡格雷是一种新型的ADP受体拮抗剂，可阻断引起血小板激活和聚集的ADP通道。氯吡格雷的活性代谢产物与血小板上的低亲和力的ADP受体结合，从而抑制ADP与其结合。氯吡格雷能不可逆地阻断大部分ADP受体（75%）。因为血小板不能合成新的ADP受体，所以氯吡格雷的阻断作用可存在于整个血小板的生命周期（大约10天）。 * 幻灯片14 以体外血小板聚集试验（ADP诱导）来评价氯吡格雷的生物效应。单剂口服氯吡格雷75mg后2小时，血小板聚集即受抑制,每日口服一次在3－7天后即达到稳定状态。 稳定状态时， ADP诱导血小板聚集的最大抑制率为46－60％。在早期临床试验中达到以上效果时，病人的耐受性和实验室安全性指标优良。停止服药（氯吡格雷75mg）后血小板聚集的抑制和出血时间大约在末次服药7天后恢复。 也可以通过测定出血时间的在体试验来评价氯吡格雷的效果。口服氯吡格雷75mg后出血时间比基线延长了1－2倍。氯吡格雷引起血小板不可逆的变化，并持续存在于血小板存活期间。尽管氯吡格雷无特异性的拮抗剂，但输入血小板可对抗氯吡格雷的药理效应。 * ???????????????????????????????????????由上图可见，在75mg以内的范围氯吡格雷对ADP诱导的血小板凝聚的抑制是跟剂量相关的。5 μM ADP诱导血小板凝聚抑制的稳定状态的平均值在氯吡格雷剂量到达75mg时到达了一个平台（42%的抑制率）? * 幻灯片22 在进入CAPRIE研究的病人中，症状性动脉粥样硬化的分布由病史和入选条件决定。疾病的分布和症状的重叠提示不同患者的病情存在相同之处，如图所示，出现一种动脉粥样硬化症状的患者也存在另一种动脉粥样硬化的危险。约1/4的病人存在2处或更多的病变。 * 28 第18R张 这张幻灯片显示了血小板聚集抑制剂阿司匹林和氯吡格雷与安慰剂对照每年每千人的保护作用。氯吡格雷和阿司匹林治疗后的事件发生率资料来源于CAPRIE研究 (氯吡格雷与阿司匹林在缺血性时间高危人群中的应用研究），这项研究比较了两种药物对缺血性事件（心梗、缺血性中风和血管性死亡）的预防作用。1在这项研究中 ，氯吡格雷与阿司匹林相比可明显降低血管性事件的危险性（p=0.043）；氯吡格雷较阿司匹林相对危险降低8.7%。1 阿司匹林与安慰剂相比在高危患者缺血性事件预防中的作用在抗血小板试验荟萃分析中已得到证实，2 根据这一分析中阿司匹林降低25%的危险性对安慰剂的比率进行推断作为上图的基准曲线。 在与 CAPRIE研究人群类似的研究中，阿司匹林每年每千人可减少19次主要缺血性事件的发生(阿司匹林组发生58例事件而安慰剂组发生77例事件），1,2 氯吡格雷组每年每千人可预防24次缺血性事件发生（53例比77例），包括心梗、缺血性中风和血管性死亡。 1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy桰: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994;308:81-106. * 分析人群中发生的结果与事件，发现氯吡格雷无论对所有人群还是对终点簇中各个单独的终点，如脑卒中、心肌梗死和血管死亡都有益处。和阿司匹林相比，氯吡格雷对各个终点产生的相对危险度降低分别为：心肌梗死或心肌梗死死亡，19.2％；血管性死亡，7.6％；脑卒中或脑卒中死亡，5.2％。总体的相对危险度降低为8.7％。 统观氯吡格雷对CAPRIE研究人群的疗效，对主要终点中不同组份的有益作用是一致的，其中对心肌梗死的益处最大。致死和非致死心肌梗死在氯吡格雷组共发生275例，而阿司匹林组发生333例。因此，和阿司匹林相比，氯吡格雷心肌梗死相对危险度降低为19.2％（P=0.008）。 * CAPRIE研究的不良事件发生率提