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查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的 相关知识并能运用相关知识护 理患者 查房时间：2017-12-28 查房地点：急诊科观察室 主查人： 潘汝超 参加人员：急诊科全体护理人员 1、基本资料 姓名：阮四娥 性别：女 年龄：55岁 婚姻状态：已婚 住院号：201754046 入院时间：2017-11-24 13:30 主诉：车祸伤致全身多处疼痛小时余 2、入院经过及查体 2017-11-24 13:30患者1小时余前被车撞伤，后出现意识不清，感全身多处疼痛，头痛头昏，恶心欲呕，院外未行任何治疗急入我院就诊，门诊行头部CT检查示左顶部头皮下软组织损伤。腹部彩超、胸片、左肩关节片、骨盆平片及膝关节片均示无明显异常，遂以“脑外伤”收住我科观察室。 入院查体T36°C P66 次/分 R22次/分 BP128/80mmHg ，平车推入病房，神清，呼吸急促，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，全身表浅淋巴结未及，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，双肺无啰音；心音有力，HR66次/分、律齐、无明显杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可；双下肢无水肿；四肢肌力正常；病理征阴性 。 3、既往史 4、诊疗经过 入院后给予降颅压，活血化瘀等对症治疗 患者于2017-11-25日晨查血常规无异常，尿常规示隐血2+ 25日晚22：00诉头晕头痛加重并呕吐不止，复查CT无异常，遵医嘱予以胃复安10mg肌注，低流量持续给氧。 26日查全腹B超示“右侧输尿管上段扩张并右肾积水、脂肪肝”，给予抗感染、扩管治疗。 2017-12-02患者诉头晕头痛，视物旋转，请神内科及神外科会诊建议定期复查CT,口服敏使朗，继续行降颅压及护脑等对症治疗 2017-12-06患者诉耳鸣及内耳疼痛，请五官科会诊，行耳鼻咽喉镜影像检查未见明显异常 起病后精神、饮食、睡眠及体力欠佳，大小便正常，体重无明显下降 护理问题 有受伤的危险：与脑损伤，头晕有关。? 脑外伤 主要内容 案例介绍 护理问题和护理措施 案例介绍 否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压病”“冠心病”“糖尿病”病史，有“子宫全切”“胆囊切除”手术史，否认药物、食物过敏史。 久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。 家族中无遗传病史 护理问题和护理措施 护理问题 潜在并发症：脑疝 相关因素：与脑损伤、颅内压增高有关。 护理目标：患者发生脑疝象征是能及时发现和处理。 护理措施：1. 体位：抬高床头30度，有利于颅内静脉回流。减轻脑水肿。 2.密切观察生命体征及意识、瞳孔变化；若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢。应警戒脑疝发生。 3.观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次ct检查情况。 4.避免造成颅内压突然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、血压高、便秘等。 评价：患者在我科未发生脑疝 *
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