优秀捐赠个人申报表-吉林慈善奖.DOC

3 - 附件4 2018“吉林慈善奖”优秀捐赠个人申报表 一、候选人基本信息 候选人基本信息 姓名： 性别： 国籍： 籍贯： 民族： 学历： 出生日期： 所属行业： 工作单位： 工作职务： 联系人信息 联系人姓名： 联系人职务： 联系人电话： 联系人手机： 联系人传真： 联系人邮编： 联系电子邮箱： 联系人通信地址： 注： 1.出生日期请按照此样例：2013-01-01。 2.国籍请填写候选人的国家身份，如候选人是外籍人士则不用填写籍贯一栏。 3.联系人是必须可直接联系到候选人本人。 二、个人捐赠信息 2013年至今年捐赠总额 万元 其中：捐赠现金 万元 有价证券 万元 捐赠物资折价 万元 股权折价 万元 参与慈善事业年限 年 历年累计捐赠总额 万元 其中：捐赠现金 万元 有价证券 万元 捐赠物资折价 万元 股权折价 万元 是否参与慈善信托 □是 （请填写主要内容） □否 捐赠时间 捐赠现金 （万元） 其他方式捐赠（万元） 接收方名称 捐赠用途或 项目名称 是否 减免税 凭证编号 填报说明： 1.捐赠时间范围为2013年1月1日至今；捐赠日期格式按照此样例：2013-01-01。 2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。 3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。 4.是否减免税：请根据候选人捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。 5.此表可根据需要加页。 三、主要贡献事迹及主要荣誉 主要慈善贡献及事迹（1.文字简练、重点突出，字数不超过2000字；2.有故事情节的需详述；3.可从候选个人的捐赠额度、持续性、公信力、捐赠方式创新等方面介绍；4.可根据内容自行加页。） 所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写；如2013至今，曾获各级政府颁发的慈善奖项，请列明所获奖项和主办部门） 相关媒体报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。） 四、推荐单位评语 注：字数控制在500字之内。 五、证明材料清单 1.必须提供：个人捐赠凭证，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件或扫描件）。 2.必须提供：个人照片及参加慈善活动照片均不少于5张。照片材料请提供JPEG格式，单张照片大于1M。 3.可选提供：表彰证明、媒体报道、音像资料（光盘或视频文件）、所获荣誉及所属企业社会责任报告等。 4.证明材料应邮寄并在线上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选个人+姓名”+“捐赠凭证”或“照片”“其他材料”命名打包上传。 六、承诺（必填） 本人自愿参加“吉林慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确。 签名： 日期： 本单位承诺对所推荐材料的真实性负责。 推荐单位（公章）： 日期： 联系人： 联系电话：