众惠财产相互保险社附加个人门诊急诊医疗保险-myqcloudcom.PDF

众惠财产相互保险社 附加个人门诊、急诊医疗保险 （2017 款）条款 (众惠相互)(备-医疗保险) 【2017】(附) 022 号 总则 第一条 合同构成 本附加保险合同须附加于各种个人意外伤害保险合同和短期健康险合同（以下简 称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等， 凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合 同的约定，均应采用书面形式。 若主保险合同与本附加保险合同相抵触的，以本附加保险合同为准。本附加保险 合同未尽事宜，以主保险合同为准。 第二条 受益人 除合同另有约定外，本附加保险合同保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任 第三条 在保险期间内，被保险人因意外伤害事故或疾病在符合本附加合同第十三条释 义的医院（以下简称“释义医院”）进行门诊急诊治疗，保险人就其每次实际支出的、当地 城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围内的必要、合理的各项药费、治疗费、检查 检验费及门诊手术费，按约定的每次门急诊免赔额、每次医疗费用发生限额及给付比例给付 门诊急诊医疗保险金。每日门诊急诊次数以一次为限。 被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行门诊急诊治疗，保险人均按上述规定向 被保险人分别给付门诊急诊医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为 限。累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。 投保人首次投保本附加保险或非连续投保本附加保险时，被保险人自本附加保险合同生 效日起30 天内因疾病进行门诊急诊治疗的，保险人不承担给付保险金的责任。这30 天的时 间称为等待期。投保人续保本附加保险或被保险人因意外伤害事故进行门诊急诊治疗的无等 待期。 被保险人因意外伤害事故或疾病所致门诊急诊医疗费用可依据法律或当地政府规定而 有所补偿，或可从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人的给付金额将 扣除被保险人可取得的以上补偿部分。 责任免除 第四条 因下列原因造成被保险人进行门诊急诊治疗的，保险人不承担给付保险金责 任： （一）投保人的故意行为； （二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 47 （五）核爆炸、核辐射或核污染； （六）恐怖袭击； （七）被保险人犯罪或拒捕； （八）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动； （九）既往症及保险单中特别约定的除外疾病； （十）腰椎间盘膨出和突出症、性病； （十一）本附加保险合同生效时或生效后15 日内所患疾病（续保无等待期）； （十二）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常； （十三）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝 育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症； （十四）被保险人患职业病、恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞、慢性肾功能衰竭、肝硬 化、糖尿病、高血压（Ⅱ期以上）及其引起的并发症； （十五）牙科治疗、整容、美容或修复、疗养、康复治疗、矫形、视力矫正手术及其 他内、外科手术导致的医疗事故。 第五条 被保险人在下列期间进行门诊急诊治疗的，保险人不承担给付保险金责任： （一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间； （二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间； （三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间； （四）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV 呈阳性）期间。 第六条 下列费用，保险人不承担给付保险金责任： （一）保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费 用； （二）营养费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费；