颈动脉狭窄的影像学检查.总结.docVIP

中日友好医院心脏 血管外科 杨煜光 樊雪强 写在课前的话 颈动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致的颈动脉管腔的狭窄。颈动脉狭窄的影像学检查方法有多普勒超声（DUS）、数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等。通过本课程学习，您将能明确各种影像学检查的相关知识。 一、颈动脉狭窄的超声诊断 目前颈动脉狭窄的超声诊断和 CTA 诊断或 DSA 诊断相比，符合率约达到 84.5% ，所以绝大多数的病人可以通过颈动脉超声检查能够明确诊断。 2003 年美国放射学会针对颈动脉狭窄的超声诊断提出了专家共识，达成了统一标准。 （一）三个经典的临床试验 1. 北美有症状颈动脉内膜切除术试验 (NASCET) 患者入选标准为曾患有短暂性脑缺血发作或脑卒中，目前基本康复的患者。研究结果显示， ICA 直径狭窄率 70% 的 659 名患者，被分为两个组，一组接受 CEA 并药物治疗，另一组仅进行药物治疗。随访 18 个月，前一组同侧致死性或非致死性脑卒中的发病率为 7.0% ，而后一组为 24% ，差异具有显著统计学意义（ P0.001 ），实验终止。经手术治疗后脑卒中发生率绝对减少 17% ，相对减少 71% ； ICA 狭窄率 50% ～ 69% 的患者，也可受益于 CEA 。观察 5 年的结果是， CEA 并药物治疗组术后脑卒中和死亡率为 15.7% ，而仅药物治疗组为 22% ； ICA 直径狭窄率 50% 的患者， CEA 并药物治疗的效果不明显，与单纯药物治疗组无统计学差异。总的来说，对于有症状的 ICA 狭窄患者，直径狭窄率 70% ， CEA 治疗价值最高，狭窄率 50% ～ 69% 的治疗指征次之。 2. 欧洲颈动脉外科手术试验 (ECST) 患者入选标准同 NASCET 试验。结果显示， ICA 直径狭窄率 70% 者， CEA 组患者在术后 3 年内同侧脑卒中发病率为 12.3% ，而药物治疗组则为 21.9% ，有显著的统计学意义； ICA 直径狭窄率 30% ～ 49% 和 50% ～ 69% 的患者， CEA 手术无效； ICA 直径狭窄率 30% 者， CEA 手术治疗有害。 3. 无症状颈动脉硬化研究 (ACAS) 对于有高风险因素、无症状、直径狭窄率 60% ～ 99% 的 ICA 狭窄患者进行了 CEA 治疗，研究 CEA 的预防性效果。平均随访期 2.7 年，单纯药物治疗组 5 年同侧脑卒中和死亡率之和为 11% ，而 CEA 并药物治疗组为 5.1% ， CEA 并药物治疗组的绝对风险减少 5.9% ，相对风险减少 53% 。因此，对于无症状 ICA 狭窄患者 CEA 疗效并不佳，即使重度 ICA 狭窄， CEA 治疗指征也不高。 （二）专家共识 1. 颈内动脉应该用灰阶、彩色及脉冲多普勒超声检查。 2. 灰阶和多普勒超声诊断：颈内动脉狭窄应分为以下几个等级：（ 1 ）正常（无狭窄）；（ 2 ） 50% 的狭窄；（ 3 ） 50% ～ 69% 狭窄；（ 4 ）≥ 70% 的狭窄至接近闭塞；（ 5 ）接近闭塞；（ 6 ）完全闭塞。 诊断颈内动脉狭窄的首要指标是什么？如何对颈内动脉进行超声诊断？ 3. 颈内动脉收缩期峰值血流速度 (PSV) 、二维和（或）彩色多普勒超声图像发现斑块是诊断颈内动脉狭窄并分级的首要指标。另外，还有两个指标：颈内动脉与颈总动脉的收缩期峰值血流速度比值、颈内动脉舒张末期血流速度。从临床或技术方面考虑，颈内动脉收缩期峰值血流速度不能反应颈内动脉狭窄的程度时，这两个指标也可应用于诊断。 4. 颈内动脉的超声诊断应包括：（ 1 ）正常：颈内动脉收缩期峰值血流速度 125cm/s ，无斑块并无内膜增厚；（ 2 ） 50% 的狭窄：颈内动脉收缩期峰值血流速度 125cm/s ，有斑块或者内膜增厚；（ 3 ） 50% ～ 69% 的狭窄：颈内动脉收缩期峰值血流速度为 125 ～ 230cm/s ，有斑块；（ 4 ）≥ 70% 的狭窄至接近闭塞；颈内动脉收缩期峰值血流速度 230cm/s ，有明显斑块及管腔狭窄；（ 5 ）接近闭塞：彩色多普勒超声显示颈内动脉管明显狭窄；（ 6 ）完全闭塞：二维超声显示无明显残存的管腔，脉冲、能量、彩色多普勒超声显示无明显血流信号 5. 最终的报告应包括流速测量、二维和彩色多普勒超声表现。如果存在局限性也应该提到。结论应该采用上述分级法评估颈内动脉狭窄程度。专家组还提到了颈动脉超声检查的各种技术因素、评估认证颈动脉超声检查质量方法和有待于进一步研究的一些重要问题。 （三）诊断标准 1. 美国专家组关于灰阶和多普勒超声诊断 ICA 狭窄的标准： 2. 澳大利亚 Newcastle 心血管中心的标准 （ 1 ）颈总动脉（ CCA ）