课件：学习课件第四章外科休克病人的护理.ppt

六、护理评估 1. 健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因 2. 身体状况 全身：意识和表情 生命体征：BP、脉压、休克指数、R、T 皮肤色泽及温度 尿量 局部：损伤及出血情况、损伤部位相应体征等 辅助检查：实验室、影像学、血流动力学检查 3. 心理和社会支持状况  l 血压和脉压：定期测量，动态比较? l 脉搏： 休克指数＝脉率/收缩压（mmHg） ? 帮助判定有无休克及其程度 0.5： 多提示无休克  1.0～1.5： 休克存在 2.0： 休克严重? 生命体征评估  l 呼吸：频率、深浅、节律 R30/1’或8次/1’提示病情严重 l 体温： T是否偏低或高热 T突升至40℃以上或骤降至36℃以下， 多提示病情严重? 生命体征评估  七、常见护理诊断/问题?1.体液不足：与大量失血、失液有关2.气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间 气体交换减少有关3.体温异常：与感染、组织灌注不足有关4.有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关5.有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、 烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关6.潜在的并发症：MSOF   1.迅速补充血容量，维持体液平衡 ◆ 迅速建立静脉通道（2条以上）  ◆ 合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度 CVP与补液的关系 见表3-1 ◆ 准确记录出入量 八、护理措施  ◆ 观察病情变化 ● 定时监测P、R、BP、CVP变化 ● 观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、 温度及尿量变化 意识：反映脑组织灌流情况 皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况 ● 定时监测血常规、血电解质、血糖、血 气分析等 ● 观察原发病变相应的症状及体征变化   ?  ◆ 动态监测尿量及尿比重? 尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一， 反映组织灌流情况最佳的定量指标。  尿量30ml，提示休克改善 尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。?  2.改善组织灌注，促进气体正常交换 ◆ 采取休克体位  ◆ 使用抗休克裤 ◆ 血管活性药物用药护理 ● 低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整 浓度和滴速，避免BP骤升或骤降 ● 心电监护仪监测，维持BP在90/60mmHg左右 ● 严防缩血管药液外渗致皮下坏死 ● BP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药 ● 其他：如增强心肌功能药物效果观察 ◆ 维持有效气体交换 ● 改善缺氧状况：给氧，浓度40～60％，流量 6～8L/min’  ● 监测呼吸功能 a. 30次/1’或8次/1’：病情危重 b. 进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa,  吸氧后无改善：休克肺（ARDS） ● 避免误吸、窒息 ● 维持呼吸道通畅  3.观察和防治感染 ● 严格无菌技术操作  ● 合理应用抗菌药 ● 避免误吸造成肺部感染 ● 加强留置导尿管护理 ● 加强创面或伤口护理  4.维持正常体温 ● 定时监测T变化  ● 保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。 ● 降温：物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。 ● 库存血复温  5.预防皮肤受损和意外受伤 ● 预防压疮  ● 适当约束烦躁病人，防止意外伤害 ● 防止静脉血栓形成 6.积极作好术前准备 7.心理护理   ● 加强自我防护，避免损伤及意外伤害  ● 意外损伤后的初步处理和自救知识 ● 发生高热或感染