经胸前入路腔镜甲状腺手术指南解读(新).pptVIP

* 黄晶晶 河南中医药大学第一附属医院 微创腔镜外科（普外二区） ——颈部无痕时代 1996年Gagner等最早报道了经颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术 1997年Hüscher等最先报道了胸壁入路腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术 2001年国内文献首次报道了腔镜下甲状腺良性肿物切除术 Micooli等于2001年报道腔镜辅助下完成首例甲状腺微小乳头状癌手术，腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）适应证进一步扩大并在临床中逐渐推广，且不同入路的ETS先后被报道 在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarless in the neck endo-scopic thyroidectomy，SET）中，胸前入路（胸乳或全乳晕入路）是公认首选的颈外途径的入路 手术适应症 目前无统一手术标准 相对手术适应症： 1.甲状腺良性肿瘤4cm，囊性病变可4cm 2.Ⅱ度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢 3.甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润的2cm以内的分化型甲状腺癌 4.美观意愿强烈 禁忌症 1.不能耐受麻醉、手术的 2.凝血功能障碍的 3.实性良性肿瘤6cm的 4.甲状腺癌合并桥本或自身免疫性甲状腺炎 5.4cm以上的分化型甲状腺癌；存在局部浸润的；明显颈部淋巴结转移的 6.术前考虑甲状腺未分化癌或者髓样癌 7.既往有颈部手术史、放射史的，颈胸部畸形或瘢痕增生 术前评估 病人全身器官功能及有无禁忌证（心肺脑评估） 肿瘤的良恶性，结节大小，与周围组织器官如气管、食管和动静脉的关系 如影像学检查考虑为恶性，尽可能明确其病理学类型，有无颈部淋巴结转移及其他部位转移 病人的颈部及胸部条件，包括乳房大小、有无胸廓（锁骨）畸形、肥胖程度等情况 术前评估 常规行降钙素及癌胚抗原（CEA）检查，尽可能排除甲状腺髓样癌 术前影像学怀疑或难除外恶性者，推荐常规开 展细针穿刺细胞学检查，明确良恶性及病理学类型；有条 件者，可开展基因学检测 术前常规评估甲状腺功能及相关抗体水平，明 确有无甲状腺功能亢进（甲亢）及桥本甲状腺炎；对于这两 类病人，须评估腺体大小及质地等 术前常规行颈部增强CT检查，评估肿瘤或转 移淋巴结与周围组织器官的关系，对于碘造影剂过敏者， 考虑行颈部增强MRI检查，对于曾经有隆胸史的病人，建 议加做胸部CT或者MRI检查 喉镜评估：明确肿瘤与气管关系 术前准备 SET术前准备和开放手术基本一致 甲亢病人，术前严格执行甲亢术前准备，要在甲亢症状基本控制后，常规口服Lugol液10~14 d，以减少围手术期出血及甲亢危象可能（简化程序： Lugol液10滴 3/日 d1-7 ，地塞米松针10mg iv qd 术前3天） 当腺体较大（＞130 mL）时，手术较为困难，为预防术中大出血，术前可以先行超选择性甲状腺上、下动脉栓塞 SET的入路选择 观察孔：中间切口，两乳头连线中点偏右1横指，10 mm 操作孔1：左侧乳晕，10-11点位置，5 mm 操作孔2：右侧乳晕1-2点位置，5 mm 胸乳入路切口示意图 胸骨正中线 胸骨正中线 观察孔：中间切口，右乳晕2-4点位置，10 mm 操作孔 1：左侧乳晕10-11点方向，5 mm 操作孔2：右侧乳晕11-12点方向，5 mm 全乳晕入路示意图 SET器械准备 常规内镜器械：10 mm的30度腔镜系统、CO2气腹机系统、内镜下能量器械、甲状腺穿刺器1套（ 10 mm trocar X1 、5 mmtrocar X2）、电凝钩、吸引器、无创抓钳、分离钳、持针器等。 特殊器械：注水器、皮下分离器或者可视的剥离器、专用拉钩2-4只、神经检测多功能分离钳 SET体位及术者站位 病人体位取“人”字位，仰卧，肩部垫枕，枕部垫头圈，保持颈部轻度过伸位。双下肢外展成角（45~ 60?），绷带妥善固定。双臂内收于身体两侧，固定。主刀医师位于病人双下肢之间，或根据个人习惯站立于病人侧方。第一助手坐于病人右侧扶镜，第二助手根据病变位置选择于病人身体两侧持腔镜拉钩，器械台及洗手护士位于病人左侧。 SET空间建立 皮下注射膨胀液（ 1∶100 000 肾上腺素的生理盐水 70~80 mL 加 20-30 mL罗哌卡因混合） 分离棒皮下建立预通路，置入10mmtrocar并导入腔镜和能量器械，二氧化碳压力维持于6-8mmHg，进而锐性分离皮下组织，建立手术空间 皮瓣分离范围：于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘 空间维持方法 免充气 充气（优选） 混合 压力 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，容易出现高碳酸血症或皮下气肿等 SET腺体切除