护理文书书写规范29436.pptVIP

楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。（科室统一写心内科，床号统一写**床，年龄统一写**岁） 日期记录为“－月－日”，时间具体到分钟。 体温 如中枢性发热、癌性发热等特殊患者，如持续高烧，在重护单上说明，并每４小时测量一次。 降温处理措施：有医嘱体现的不写重护单；无医嘱体现的写重护单，例如：“发热，告知医生，嘱其多饮水＂ 血压 血压异常者，医嘱上有处理，护理记录单只需３０—６０分钟复测一次：医嘱上无处理，需半小时复测一次；并要求写护理记录，如“血压高，告知医生” 血氧饱和度 患者血氧饱和度突然下降，报告医生，处理，写记录；如果血氧饱和度持续低，并报告医生（如呼吸内科慢阻肺患者） 神志 护士观察到神志有变化时，应及时与管床医生沟通，如出现医护判断无法达成一致的，及时上报科主任、护士长，如有疑惑由护士长上报护理部。意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 使用镇静药物时需写‘镇静状态’瞳孔反射应“迟钝”！！ 瞳孔 　　瞳孔：观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为mm，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，大小可只写一个数字于等号的下方，不需写两个了；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除以“○—×”表示。 出入量 　　　入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包括：使用静脉输注的药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。 1.入量＜1ml的不需写入 2.药物需写明剂型，如呋塞米注射液可写成呋塞米注 3.‘尼可刹米静滴组’不需写‘静滴’ 护理记录不能写商品名及英文简称，如西地兰组，0.9%NS 出入量 入量；记入量时，不用写具体药名，写主要药名组，不能写商品名，如“５％GS500ml+VitC2.0+VitB6 0.1写成ＶｉｔＣ组５０６ｍｌ＂． 丢弃的液体需在重护单说明原因，如“医生停嘱；更换药物等“。 余液登记提问？ 24h总结：如有药物未滴完，需在总结时减出，后加入第二天的入量内 出量 单位为“毫升（mL）。出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“mL”。 汗液属于隐性失水，不需算入量，除大汗淋漓，需在护理记录上注明，浸湿衬衣、衬裤为1000ml 皮肤 有破溃的，在病情栏内写明部位、面积、深度、处理措施。 带入压疮患者第一周３天评估、记录一次，以后每周一次，有变化及时评估；使用压疮贴患者按说明书要求更换并评估记录。 高危压疮病人填写高危预警表报护理部 病危护记每班体现皮肤状况，有如下选项 完整、压红、压疮、破溃（只针对外伤）、水肿，然后在观察栏内详细说明。 管道 在重护单管道护理栏内写具体管道管道名称，后两空白栏处分别添加管道情况和引流量。 无异常用“—”表示，有异常用“＋＂表示：异常包括管道通畅情况异常，引流液的颜色、性质、量的异常，如导尿管“＋”在病情栏写明“尿液鲜红色，报告医生，暂未处理，继续观察。” 管道 病危患者每班记录，病重患者每天记录；非病危病重病人有重护单的，每天记录一次，无重护单的，则不需记录，病情变化时随时记录。 由护士置管的导管，首次记录要求描述具体刻度，“胃管，深静脉置管 病情观察 1、非危、重患者，无重护单，患者发生不适，医嘱单上有处理措施体现的，可以不写记录，如“患者恶心呕吐，予胃复安肌注”，不需写重护单 。（最好是写）如未做处理，需在重护单 记录“患者恶心呕吐，报告医生，暂未处理，继续观察”。 病情观察 2、患者发生严重病情变化或生命体征不稳定，不管医嘱单上有无处理措施体现，均要写重护单。 3、测量生命体征只需在项目栏内记录，病情栏内不需做说明。 特殊检查 非危、重病人做特殊检查（包括侵入性检查）均不写记录；病危、病重患者要写简单记录，如“16：00”外出行胃镜检查；“17：00安返病房”。 长期医嘱单 长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。 长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。 其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。 长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。 开立分娩、手术、转科等