课件：急性呼吸衰竭的原因及发病机制.ppt

* Suffocate * 缺氧、酸中毒+应激 * * * * （二）鉴别诊断 1.心源性肺水肿：急性左心衰 2.肺部感染：急性肺部感染 1.病因治疗 2.呼吸支持疗法 3.控制感染 4.维持循环稳定 5.营养支持 6.预防并发症 第三节 防治原则 呼吸治疗任务 维持气体交换 PaO2 PaCO2 保持呼吸道通畅 （肺要张） 分泌物及时排除 痉挛解除 水肿缓解（肺要干） 支持气体交换：V/Q适配 维持气体交换-手段 氧疗法 ↑FiO2：常规氧疗法 ↑气道内平均压 CPAP IPPB 呼吸机：无创/有创 液体通气 ECMO 促CO2排出 增加肺泡通气 呼吸锻炼 IPPB 呼吸机：有创/无创 ECMO装置 减少CO2生成 营养 氧疗法实施 PaO2 55 （SaO2 80%）会有不良后果 纠正目标 PaO2 60 mmHg pH 7.25，pH重要性比 PaCO2高 首选单腔或双腔鼻导管 监测和维持适当SaO2≧90% （PaO2 60-65 mmHg），用最低氧流量 持续吸，不要间断. 鼻导管 老式导尿管 鼻塞 双口吸氧导管 普通面罩 不密闭 普通面罩 孔隙大小不等 无氧喷口 Venturi 面罩 供氧出口有喷口和空气混合调节阀 可准确控制FiO2 在0.24-0.40 3-4 倍每分通气量 呼气空隙较大 带储气囊的面罩 氧低流量即可得高FiO2 FiO2取决于 储气囊大小 O2 流量 病人呼吸形式 短时间用，如航空 O2 Flow Rate (L/M) FiO2 鼻导管 2 0.28 4 0.36 6 0.44 面罩 5 - 6 0.40 6 - 7 0.50 7 - 8 0.60 带储气囊面罩 6 0.60 8 0.80 10 0.80 无创CPAP 通常只要 5 cm H2o of PEEP 显著临床改善常在1小时后出现 ET 只在 10% 以下的病人中需要 通常耐受好 无创通气(NIIPPV)  必备手段 首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差，RR 25、但还不是很重(pH 7.30-7.35、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出 不适用于（有任一条）：RR 10BPM、心血管不稳定、嗜睡意识障碍、不配合、气道分泌物多且不能自行排除、高误吸危险、头面部外伤、近期胃食道手术史、极度肥胖 无创通气目标：同SaO2 88-90% + pH7.25 有创通气指征 严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸 RR 35 BPM或 10 BPM 极度低氧PaO2 40、PaO2/FiO2 200 严重高碳酸血症PaCO260和呼酸pH 7.25 嗜睡、意识障碍 低BP、休克、心衰 其它并发症（代谢紊乱、严重感染、PE、大量胸腔积液、气压伤等） NIPPV无效 呼吸道治疗目标 – 通畅 保守vs有创？困难的抉择、必须重视 无论保守还是气管插管都必须用好以下针对呼吸道的治疗 湿化 促咳 CPT 药物 局部：雾化、滴入；全身：口服、静脉 气道内吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy 纤维气管镜直视吸引 最后一招 肺不张 采深部痰 到肺段开口 连冲带吸 呼吸治疗中的药物 1.支气管扩张药 2.减轻黏膜水肿的药物 3.液化分泌物的药物 1.支气管扩张药 循证医学证明吸入和/或全身性使用支气管扩张药对COPD急发明确有效(Evidence A) 支气管扩张药在COPD是主要对症治疗 药物种类的选择取决与病人反应（治疗效果和副作用） 给药途径主选气管内，其次iv与口服 支气管扩张药主张并用，与单用一种支气管扩张药相比，联合用更好 常用支气管扩张药 药物 定量气雾剂 （μg） 持续雾化mg 口服mg 作用时间 hrs Β2受体兴奋剂 Sabutamol 沙丁胺醇 100-200 2.5-5.0 4 4-6 Fenoterol 非诺特罗 100-200 0.5-2.0 - 4-6 Terbutaline 特布他林 250-500 5-10 5 4-6 Salmeterol 沙美特罗 50 -100 - - 12+ Formoterol 福莫特罗 12-24 - - 12+ 抗胆碱能药物 溴化异丙托品 40-80 0.25-0.5 - 6-8 氧托溴胺 200 - - 7-9 甲基黄嘌呤类 氨茶碱Aminophyline缓释 - - 225-450 最长24小时 茶碱 Theophyline(缓释) - - 100-400 最长24小时 肾上腺皮质激素 ↓小气道的炎症 水肿 发挥作用不是当时即刻的，约须6-8 hs甚至更长 雾化吸入或IV 皮质激素 雾化吸入 药物 雾化 MDI 倍氯米松Beclomethasone Q6h - 42 ?g / puff (2 puffs) 地