课件：病历书写及常见错误.ppt

* * 2012年度河北省三级医院病历评比 外在：有没有？够不够？ 2012年度河北省三级医院病历评比 记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识 入院记录内涵 项目 基本要求 检查要求 扣分标准 入院记录内涵质量检查细则（合计10分） 1、主诉体现症状＋持续时间,能导出第一诊断。2、既往史、个人史及家族史内容与主要诊断相关内容齐全3、诊断明确。 主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 3 主诉描述不够简明扼要，未突出重点 1 未记录重要伴随症状，伴随症状与主要症状之间的关系描述不准确。 1 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 体格检查遗漏主要的阳性体征 3 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3 诊断不明确，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷 1 主诉 主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断 主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜　　 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字 一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出 主诉示例 转移性右下腹痛6小时 劳累后心慌气短2年，不能平卧3