课件：诊断和治疗(小讲课).ppt

对症治疗-利尿消肿 不主张输注血浆或其制品（如白蛋白）来提高胶体渗透压。 因为输注的血浆或其制品均于24-48小时内经肾从尿丢失，如此将加重肾小球高滤过，严重时损伤肾小球脏层上皮细胞导致“蛋白负荷肾病”， 而且滤过的蛋白将被近端肾小管上皮重吸收，过度重吸收将损伤肾小管，导致上皮细胞变性脱落。 有人用血浆及其制品作为营养药频繁输注来提高病人血浆蛋白水平，则更错误。 对症治疗-利尿消肿 利尿效果不佳时，应检查病人是否严格限制食盐摄入。 利尿效果差的严重水肿病人，可辅助应用超滤脱水消肿； 利尿效果差的严重腹水病人，可考虑进行自身腹水浓缩回输。 利尿效果好时，亦需注意勿利尿过度、过猛，以免血液浓缩形成血栓，病人体重以每日下降0.5-1.0Kg为宜。 主要治疗-抗免疫抗炎症 类固醇激素 遵循“足量、慢减、长期维持”的用药原则。 ①开始用量要足：以泼尼松为例，起始剂量需达到每日1mg/kg（多数国内医师主张最大量不超过60mg/d），足量（≥40mg/d）服药12周。 ②减撤药要慢：有效病例每2-3周减原用量的1/10，当减至20mg/d左右时疾病尤易反跳，更应谨慎。 ③维持用药要久：常以10mg Qd或隔日20mg顿服作维持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于诱导疾病缓解，减量慢及维持用药久可预防疾病复发。 主要治疗-抗免疫抗炎症 细胞毒药物 包括环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素A、 盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及 长春新碱等 常与激素配伍应用。 主要治疗-抗免疫抗炎症 环磷酰胺 临床最常用，100m/d口服，或200mg静脉注射，累积量达6-8g停药。 该药出具有骨髓抑制作用及胃肠反应，但远比盐酸氮芥轻，此外还有中毒性肝炎、性腺抑制（主要为男性）、脱发及出血性膀胱炎等副作用，均应注意。 CTX冲击疗法： 每次0.75/m2体表面积，或每次1g溶于5％GS静脉点滴，每月1次，共6次， 已广泛应用于LN（尤其肾间质病变重者），但对于PNS未必有特殊优越性。 主要治疗-抗免疫抗炎症 霉酚酸酯（骁悉） 为新型的免疫抑制剂。 选择性作用于T、B淋巴细胞抑制免疫，对其它体细胞无作用 副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血或白细胞减少） 也常与激素合用，剂量1-2g/d，分两次空腹口服，需持续服药1年以上。 有人认为此药对MN(包括II期MN)疗效远较其它细胞毒药物良好。 主要治疗-抗免疫抗炎症 来氟米特，又名爱若华：20mg Qd 长期应用于RA 已经应用于器官移植 已经用于原发性肾小球病 已经应用于SLE和LN 主要治疗-抗免疫抗炎症 环孢素A 选择性作用于T淋巴细胞抑制免疫反应 临床也常与激素合用 起始用量常为5mg/kg.d，分两次口服，2-3月后缓慢减量，共服药半年至1年。 服药期间定期监测药物血浓度，以保持其谷值在100-200ng/ml。 该药对某些难治性PNS（系膜毛细血管性肾炎除外）病例，尤其呈激素依赖性者，有一定疗效 副作用大: 急、慢性肾毒性、肝毒性、高尿酸血症、高血压、齿龈增生以及多毛症等一般只作为二线用药。 主要治疗-抗免疫抗炎症 氮芥 此类药物中氮芥疗效最佳 但因副作用大（骨髓抑制、胃肠反应及局部刺激），临床现已少用，或仅用作二线药物（环磷酰胺疗效不佳时）。 该药多在睡前从静脉点滴的三通头中推注，始量1mg/次，渐增至5mg/次，每周注射两次，直至累积量达80-100mg。 主要治疗-抗免疫抗炎症 雷公藤 中药雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜内酯、三萜甾醇、倍半萜生物碱等30多种化学成分，现知其中某些成分主要为雷公藤多甙，故临床现用雷公藤多甙治疗PNS 30-60mg/d，分3次服用，也多与激素配伍。 副作用： 性腺抑制（男性精子生成减少，女性月经紊乱）、肝脏损害及外周血白细胞减少等，但比CTX轻。 此外，雷公藤可导致急性肾衰竭。 不同病理类型的治疗 MCD及轻度系膜增生性肾炎所致的PNS 应力争治疗缓解。 初治者可单用激素，而且剂量可偏小 复发（尤其多次复发）病例治疗宜激素加细胞毒药物（常选CTX，亦可用盐酸氮芥，后者对减少复发似效果更佳）联合治疗， 成人约有15％呈难治性NS，这些病人（尤其对激素依赖者）可试用环孢素A。 不同病理类型的治疗 膜性肾病 Ⅱ期MN很难治疗,但是多于60％的I期MN病例可治疗缓解，所以应对不同病期病人制订不同治疗目标 I期病例仍应力争缓解。 应用激素及细胞毒药物（常选CTX或苯丁酸氮芥）联合应用，治疗无效时也可试用环孢素A。 激素加霉酚酸酯治疗部分膜性肾病（包括Ⅱ期）病例，也有较好疗效。 MN患者多为中、老年人，易发生严重药物副作用，必须注意，故规则治疗后的无