课件：降低皮肤感觉障碍病人烫伤的发生率.ppt

降低皮肤感觉障碍病人烫伤的发生率护理专案改善活动 选题理由 脊髓损伤病人瘫痪部位会出现感觉障碍,感觉信号传递不到 大脑,受伤平面以下的皮肤痛觉,触觉,温度感觉会减弱或 消失,容易烫伤且难以愈合.严重影响康复进程 给病人和家属造成极大的痛苦和经济负担.脊髓损 伤病人的烫伤应该引起病人,家属和医务人员足够的重视. 确定改善主题 主题：专案降低皮肤感觉障碍病人烫伤的发生率 目的：积极寻找原因，制定护理对策，降低住院患者发生烫伤的的概率 现况 调查 2014年8月至2015年2月。我科共发生不良事件40例。其中 因感觉功能障碍发生烫伤的有20例。发生率达50％ 2015年1-3患者发生烫伤的原因及处理 项目 人数 百分比 原因 泡脚 10 55％ 烤火器 3 16％ 热水袋 1 5％ 护工知识缺乏 2 11％ 护士宣教不到位 2 11％ 处理 涂烧伤湿润膏 11 42％ 延长开放空调时间 5 19％ 加强防烫伤宣教 8 30％ 每人一个温度计 2 0.76％ 2015年1-3月发生烫伤的时间段 烫伤发生的时间段 占不良事件的百分比 早晨 15％ 晚上 10％ 扎针灸时 5％ 2014年8月至2015年3月发生烫伤原因及分析 发生烫伤的原因大多数与早晚患者家属给患者泡手脚时 说明在患者泡手脚时发生的率大 原因是患者感觉功能障碍对温度敏感性差，家属以自己所能承受的温度给患者使用。未使用温度计。 发生烫伤与室内温度有关 说明住院患者有不少是因为室内温差的原因 原因是患者在针灸室扎针是由于空调的开放时间有限制，家属怕患者会冷所以就会使用烤火器，家属未能及时关注患者 降低皮肤感觉病人烫伤的发生率 科室 个人 宣传 照顾人员 护工责任心不强 护士交接班不严 未挂防烫伤牌 宣传、学习不到位 护士对照顾人员宣教不到位 患者缺乏烫伤知识的了解 自身原因 护工缺乏对烫伤知识的了解 宣传仅限于口头 护士责任心不强 感觉障碍 要因分析 （鱼骨图） 护士对病人宣教不到位，流于表面 五 目标设定 目标值=现况值+(现况值×圈员能力) 现况值为：不良事件率：50% 圈员能力为：平均分2.0/满分5×100%=40.00% 感觉障碍皮肤烫伤率62%+(现况值50%×圈员能力40.00%) = 6% 降低 感觉障碍皮肤烫伤率达到6% 末端原因 要因确认 1 护士培训不足 培训未能达到全员参与 2 工作忙 人力资源不足 3 护士重视不足未能意识到潜在危险 未按要求给患者配温度计 4 护士给患者宣教不到 患者未意识到烫伤的重要性 5 护工未经培训就上岗 相关调查分析图表 （ 护士责任心不强 护士宣教不到位 护工未经培训就上岗 科室消耗大 家属缺乏知识 患者自身缺乏烫伤知识 科室未配温度计 照顾人员缺乏相关知识 因果关联分析图 家属缺乏知识 单击此处添加段落文字内容 。 人员不够。 护士监督不强，未重视 检查患者掌握烫伤的知识。 宣教不足，护工责任心不强 每天泡脚或手时都要用温度计测温度。 护士 重在长期坚持 个人思想问题 对策拟定与分析 内在因素 确定目标 皮肤感觉功能障碍烫伤发生率降至6％ 改进措施 降低皮肤感觉功能障碍烫伤率;需要医护及