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朝阳市贫困白内障患者复明手术审批表县市区编号姓名性别年龄民族家庭住址家庭主要成员姓名关系单位联系电话贫困类别享受低保重点优抚对象其他家庭经济来源工资收入农副业收入政府救济子女供养人均年收入社区村意见公章年月日乡镇街道意见公章年月日县市区白内障复明无障障工作办公室残康办意见公章年月日市白内障复明无障障工作办公室残康办意见公章年月日注此表一式两份市和县市区白内障复明无障碍办公室各一份此表只登记单眼审批情况双眼应填写两张表救助对象的相关证件复印件粘贴于背面
朝阳市贫困白内障患者复明手术审批表
县(市)区: 编号:
姓名
性别
年龄
民族
家庭住址
家庭主要
成员
姓名
关系
单位
联系电话
贫困类别
1.享受低保 □ ; 2.重点优抚对象 □ ; 3.其他 □
家 庭
经 济
来 源
1..工资收入 □;2.农副业收入 □
3.政府救济 □ 4.子女供养 □
人均
年收入
社 区
(村)
意 见
(公章)
年 月 日
乡 镇
街 道
意 见
(公章)
年 月 日
县(市)
区白内障
复明无障
障工作
办公室
(残康办)
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