非密封放射性物质转让申请书961024.DOC

非密封放射性物質轉讓申請書 申請人基本資料:(請加蓋機關印信) 第一聯 1.單位名稱： 2.統一編號： 3.聯絡人： 4.電話： 5.傳真： 6.負責人： 7.身分證字號： 8.地址： 9.證照號碼: 轉讓詳細資料 1.出讓單位： 2.負責人/統一編號： 3地址： 4.規格詳細内容 (包件型式：?運送指數(TI)： ?) 項次 廠牌或廠名 規格 核種 活度 最大持有量 數量 單位 (欄位不足請自行增加附頁) 人員資料及規費: 1.操作人員姓名： 身分證字號： 輻安證書(訓練)字號: 2.輻射防護人員或輻射防護管理組織簽章： 承辦人審查 決行 收文日期及編號: 註