北京彩虹桥慈善基金会先天性心脏病困境儿童资助申请表格（试.docVIP

北京彩虹桥慈善基金会先天性心脏病困境儿童资助申请表（试行） 彩虹桥工作人员填写 接到资料时间 困境种类 所属项目 档案编号 患儿信息表（由患儿监护人填写） 患儿姓名 性别 民族 患儿照片黏贴处 （1、2寸照片） 患儿身份证号 出生日期 监护人姓名 年龄 关系 监护人身份证号 联系方式 家庭所有债务金额 家庭上年度所有收入来源及金额 户籍/通讯地址 省 市 区（县） 镇（乡） 病情诊断 （B超超声提示） 手术医院及病区 预估手术费 手术方案 病案号/住院号 本次手术自付 其他资助 报销模式及比例 □异地直补 ％ □所在地直补 ％ □保险报销 ％ □二次报销 ％ 申请资助承诺书 我是 （患儿姓名）监护人，身份证号 。该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济困境，监护人无力承担全部手术费用，本人作为其监护人自愿向北京彩虹桥慈善基金会申请本次患儿部分手术所必须费用（*不承担患儿的术前检查费用，交通、生活及营养等费用）资助，承诺并已知晓以下条文： 作为监护人，我知晓北京彩虹桥资助具有中国国籍、0-16 周岁（包含 16 周岁）通过手术可治愈的贫困先天性心脏病患儿。我已充分了解先天性心血管手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定治疗方案及承担治疗风险和后果的准备。对于任何由于医疗事故或其他原因造成的患者伤亡，北京彩虹桥慈善基金会不承担任何责任，任何医患之间的法律纠纷将由医院和患儿家属双方自行解决。并同意配合北京彩虹桥慈善基金会使用患儿、患儿家属及其相关照片、影像等资料用于公益目的宣传和采访活动。我已知获得资助后，需将北京彩虹桥慈善基金会资助的发票，上交“北京彩虹桥慈善基金会”，且被资助的金额，患儿不能再享受社会保险、商业保险以及各种退费等。 我向北京彩虹桥慈善基金会提交的申请资助表格、家庭信息等全部资料真实有效，如有虚假北京彩虹桥慈善基金会有权追究法律责任且撤回全部资助款项。最后我明白申请表的递交受理，不代表患儿必将得到北京彩虹桥慈善基金会的资助，同时申请资料不退回。 承诺人（患者监护人）签字并摁手印： 年 月 日 家庭困境情况说明（500字以内） （包含但不限于以下问题，请完善填写。请知晓信息不足将影响审核结果。页面不够可另附页） 1.家里几口人？谁承担家庭的主要经济来源？具体职业及年收入是多少？ 2.请简述孩子如何发现病情确诊及先后在什么医院什么时间进行什么治疗？孩子现在怎么样？是否有其他疾病？来医院时间久的请简述到院的生活开支情况。3.请简述家庭的所有未还清债务来源及金额（*不仅仅是为患儿看病的欠债）4.家庭中的其他情况（例如特殊变故的情况，如无请忽略）及您的近亲属生活状况如何？5.感动瞬间：孩子生病后有没有做过或说过那些话或事让您印象深刻？是否有提过自己的愿望？ 以上全部填写信息无误，愿意承担因虚假而引起的法律责任。 承诺人（患者监护人）签字并摁手印： 年 月 日 必填│情况属实请签章 该患儿因病致家庭困境，确认承诺人以上所述情况属实，特此证明！如有虚假将承担法律责任。 村/居委会审核 上年度当地人均年收入： 元 上年度当地生活最低水平： 元 工作人员及电话： 盖章 年 月 日 乡/镇政府、街道办事处 工作人员： 电话： 盖章 年 月 日 县/区民政部门 工作人员： 电话： 盖章 年 月 日 合作医院评估 已了解家庭困境情况，该患儿具有手术适应症，特推荐！ 慈善对接/主管医生签字： 医院盖章 年 月 日 彩虹桥项目部审核意见 困境证明材料： 审核人员： 主管： 年 月 日 申报准备材料（第.6.7条证明材料请另单附） 1.书面申请表格请全部填写。（需在手术前7天进行申请） 2.患儿1寸或2寸照片一张贴于申请表首页照片黏贴处，患儿及家庭照片（分别为患儿全身和半身照各1张，父母与患儿、共同生活人全家照1张、家庭住宅内1张及住宅外环境照片各1张）电子版照片（备注姓名）发送到QQ：1635927178和官方微信：bjchqcsjjh 3.患儿监护人身份证复印件、共同生活人所有户口本复印件，孤儿出示公安机关和福利院的相关证明 4.表中家庭困境情况说明请提供村镇县三级盖章（如有低保证、国家建档扶贫卡、贫困证明、临时救助证等请单附，但表格盖章处的其他内容信息须全部填写） 5.二级甲等以上具备诊疗资质的医疗机构出具的3个月内患者检查的B超单、病情诊断书复印件 6.提供农村合作医疗证（或）居民医保证（或）社会保障卡复印件，如无请提供缴费凭证 7.据具体情况，北京彩虹桥慈善基金会要求的其它材料 8.申请表