中国医师协会呼吸医师分会专科医师调查表.doc

过度医疗专家库专家登记表 姓 名 性 别 民 族 照 片 （2寸近期免冠照片） 出生日期 专业工作时间 年 籍贯 政治面貌 毕业院校 所学专业 职 务 职 称 学历 科室 专业 最终学位 医师执业证书号码 医师资格证书号码 个人身份证号码 军官证号码 吸烟情况 （ ）1.不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟 在职情况 （ ） 1.在职 2.退休 工作单位名称 邮 编 工作单位通讯地址 工作单位组织机构代码 工作单位联系电话 区号： 总机号码： 分机号码： 手机号码 电子邮箱 家庭住址 邮 编 本人从医经历及专长简介： 本人签字： 年 月 日 现执业机构意见： （盖章）： 年 月 日 深圳市医师协会审核意见：