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荆门职业学院学生处分申诉申请表姓名性别学号出生年月民族政治面貌学院班级生源地联系方式申诉事项本人对校方给予本人的处分决定结果有异议特此提出申诉处分文件签发日期年月日申诉人签字申诉日期年月日申诉理由申诉提示原处分决定使用依据不当原处分决定程序不符规定原处分决定依据事实不清或有新证据证明事实不符原处理决定的人员有违规操作其它详细说明班主任意见年月日所在系意见年月日学工处意见年月日主管院领导意见年月日注申诉人应提供原处理决定复印件以及申诉所需的证据在本表申诉提示中勾画所选理由如无符合申诉提示请在其它后
荆门职业学院学生处分申诉申请表
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事
项
本人对校方给予本人的 处分决定结果有异议，特此提出申诉，
处分文件： ，签发日期： 年 月 日。
申诉人签字：
申诉日期： 年 月 日
申 诉 理 由
申
诉
提
示
①原处分决定使用依据不当 ②原处分决定程序不符规
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