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小儿麻醉 哈医大附属第二临床医学院麻醉科 崔晓光 概 述 新生儿：一个月以内 婴 儿：一岁以内 范 围：自出生至12岁 幼 儿：2～3岁 儿 童：4～12岁 年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大。 必须熟悉小儿解剖、生理特点，药代动力学和药效学。 与麻醉有关的小儿解剖生理特点 与麻醉有关的小儿解剖生理特点 呼吸系统-呼吸道 全身麻醉—常用药物 安氟醚、异氟醚 诱导迅速、苏醒快。 对呼吸道无明显刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痉挛，肌松弛好，且能加强肌松药的作用。安氟醚对心肌有抑制作用，使血压下降，而异氟醚主要是通过扩张周围血管致血压下降。安氟醚有时可出现癫痫样发作，脑电波出现棘波，尤以吸入浓度过高及过度通气时更易发生，但发作后不留后遗症。因此，癫痫患儿最好不用安氟醚。 全身麻醉—常用药物 七氟醚 麻醉诱导及苏醒迅速。由于七氟醚麻醉效能低，其MAC在小儿为2.45，因此，小儿麻醉诱导时吸人浓度要高，常用3％一4％。七氟醚有特殊芳香味，小儿易于接受。七氟醚不增加气道分泌物，对循环抑制作用轻，不增加心肌应激性，不引起心律失常。七氟醚与碱石灰接触时可产生有毒物质，且在体内分解多，稳定性差。七氟醚除诱导和苏醒比异氟醚迅速之外，无更多优点。 全身麻醉—常用药物 氯胺酮 氯胺酮镇痛作用好，对各器官毒性作用小。静脉注射(2mg／kg)后60—90s入睡，维持10—15min。肌肉注射(5～7mg／kg)后，2—8min入睡，维持20—30min。氯胺酮引起唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必须用阿托品。氯胺酮诱导时可兴奋心血管系统，使血压升高、脉搏加快。氯胺酮无肌松作用，也不抑制内脏反射，硬膜外阻滞不全，腹部手术时最好不用氯胺酮辅助麻醉。氯胺酮增加脑血流及氧耗量，使颅内压增高，神经外科手术时慎用。小儿氯胺酮麻醉后精神症状少见，但恶心呕吐发生率高，且术后苏醒较迟 全身麻醉—常用药物 肌松药： 短效肌松药琥珀胆碱常用于气管插管，剂量1—1.5mg／kg，可获得满意肌松效果，30s即产生作用，维持3—6min。 小儿静注琥珀胆碱易产生心动过缓，麻醉前可用阿托品预防。 静注琥珀胆碱可引起血钾升高，对严重灼伤、严重创伤、截瘫、破伤风或神经肌肉疾病患儿施行手术，须禁用琥珀胆碱。 3岁以下小儿静注琥珀胆碱不出现肌震颤，因此胃内压增加少，但眼内压升高明显，静注60s眼内压开始升高，2—3 min达高峰，5—7 min恢复至用药前水平，因此，青光眼、穿透性眼外伤，视网膜剥离患儿禁用琥珀胆碱。 琥珀胆碱可诱发恶性高热，应引起注意。 全身麻醉—常用药物 中效肌松药： 阿曲库铵： 0.4—0.5mg／kg静注后肌松效果满意，可行气管插管，维持20—25min，无蓄积作用。大剂量快速注射时可引起组胺释放。 维库溴铵：用量为0.08—0.1mg／kg ，维库溴铵无组胺释放作用。 在与麻醉镇痛药或吸人麻醉药复合应用时，阿曲库铵及维库溴铵的剂量可减少1/2—1/3。 由于阿曲库铵及维库溴铵作用时间短，应作神经肌肉监测，以及时追加用药。 阿曲库铵及维库溴铵均无心血管副作用， 全身麻醉—常用药物 长效肌松药：常用泮库溴铵及罗库溴铵。 泮库溴铵：不释放组胺，常用剂量为0.08～0.1mg／kg，用药后心率增快，血压有上升倾向。 泮库溴铵与芬太尼合用，可代偿芬太尼所致的心动过缓作用。 与氯铵酮合用，可引起血压显著升高及心动过速，应予避免。 罗库溴铵：对心血管影响小，也已用于小儿，剂量为0.05—0.08mg／kg。 基础麻醉 适应证：1）消除患儿的精神创伤； 2）部位阻滞； 3）某些检查如直肠镜检、眼底检查、心导 管、CT、MRI等。 方法：硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺 酮。 现在最常用的基础麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，剂量为5—7 mg／kg，也可静脉注射，剂量2 mg／kg，注药后必须严密观察呼吸、循环功能，以免发生意外。术前未用阿托品者，可将阿托品加入氯胺酮中同时给予。 气管内麻醉 气管插管的指征： ①胸腔、心血管手术； ②头颈部、口腔手术； ③重危患儿手术； ④特殊体位手术：如俯卧位、坐位等； ⑤饱胃、肠梗阻手术。 气管内麻醉 禁忌证：患儿伴有急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿。 并发症：口咽、声带及气管粘膜损伤，经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔损伤，喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出