脑卒中肩痛的诊断和处理.ppt

脑卒中肩痛的诊断与处理 励建安 南京医科大学 问题的提出 偏瘫肩，发生时间 17%第一周 20%第一个月 23%六个月 六个月后80%自动改善 偏瘫肩的定义? 肩关节半脱位，关节囊松弛 肩关节周围肌肉萎缩、痉挛、挛缩 关节活动受限：PROM，AROM 疼痛？原因？ 原发性问题和继发性问题 临床诊断？ 肩关节的解剖和运动学 肌肉 韧带 关节 滑液囊 神经 血管 肩袖 肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。 这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。 上臂下垂试验行局部麻醉后，将患侧上臂被动外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持这一位置，表示肩袖无严重损伤，如不能维持被动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。 1 2 3 4 Subscapularis Supraspinatus Infraspinatus Teres Minor 肩袖损伤又称肩关节撞击综合症 肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂 肩关节疼痛来源 韧带、滑液囊：挛缩、炎症 肌肉：无力、痉挛、挛缩 关节来源：脱位、粘连 骨骼来源：异位骨化 神经源：中枢性疼痛（5-15%） Complex regional pain syndrome, CRPS 临床处理策略 1、诊断 2、治疗目标 3、康复手段 4、常见误区 肩关节半脱位 指盂肱关节半脱位 Ⅰ.在坐位上肩峰下可触及凹陷； Ⅱ. X光平片：坐位，X线球管中心的高度与锁骨外端上缘一致，水平移位与肱骨头中线一致，管球向足侧倾斜15°，距离1米 Ⅲ. 下述发现为阳性 病侧肩正位肩峰与肱骨头之间间隙＞14 mm 病侧上述间隙比健侧≧ 10 mm 可能病因 肌纤维呈水平走向的冈上肌、冈下肌为主的肩部肌肉的机能下降； 肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长； 肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛； 冈上肌、冈下肌和三角肌后部的萎缩，肩关节囊后部稳定更为薄弱 时期 肩关节半脱位多发生于脑卒中早期，尤其是整个上肢弛缓性瘫痪，开始站或坐时，常由于重力的作用而发生。  有报道“脑卒中肩半脱位的程度与肱骨相对外展的幅度有关”，故调整肩胛带各结构的稳定性以改善肱骨的相对外展幅度对半脱位的预防和治疗至关重要。        矫正肩胛骨的姿势 仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展； 患侧卧位，患侧肩前伸，前屈＜90°，伸肘，前臂旋后； 健侧卧位，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展； 坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起； 站位或行走时，治疗师对患肢充分保护，避免自然下垂。 向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。 Bobath式握手：双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。 活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。  刺激肩周围稳定肌的张力和活动 牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。 快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。 患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜。 关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。 肩关节无痛范围被动ROM 肩胛-胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动。 肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节与肩胛-胸廓关节2 ：1的运动比例向前上方运动。 防止盂肱关节半脱位最主要的是那些肌纤维呈水平方向走行的肌肉，如岗上肌、岗下肌、三角肌后部纤维。 注意 全天良好的体位摆放 鼓励患者经常用健手帮助患上肢做充分上举活动。 活动中肩关节及其周围结构不应有任何疼痛 如有疼痛则表示某些结构受到累及，必须改变治疗手法。 肩吊带不能减轻半脱位，反而会干扰体位，使上肢制动，增加屈肌张力，并妨碍正常步态，所以一般不主张使用。 早期正确的处理可以预防肩关节半脱位。 肩周炎 创伤、老年、制动、肌肉痉挛 关节周围疼痛 PROM受限：外展、外旋、后伸、前屈 夜间疼痛 活动后好转 关节松动术 副运动的运动形式 分离（distraction） 压迫(compression) 滑动(glide) 转动(roll) 轴旋转(spin) 转动(Roll)-1 从一个骨表面转动到另一个骨面上。转动具有以下特点：