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子室安全生自表校名系所名人姓名室量室量表填表人填表日期填明本表所之室指室及表分室填之自表及系所位整各室料後填之系所自表室之表在後有自部分位情形填若有做到填是若未做到或部分做到填否若此及施填不用系所位各位填之料整後填自表按各完成百分率填作法照表使用明代表不用代表完全未到代表完成率以下代表完成率到代表完成率到代表完成率到代表完成率到安全目查目自分填明高可燃性之存用防爆型不得用防爆型式筒以外之其他火有之火具施依不同域置不同等之防爆置的火施等具之部分器之部分焊之部分等依其使用目的必露出之部分除外如工於作
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電機電子類實（試）驗室安全衛生自評總表
學校名稱
系所名稱
負責人姓名
職稱
實驗室數量
實際參與實驗室數量
總表填表人
填表日期
聯絡電話
e-mail
填寫說明：
本表所稱之實驗室係指實(試)驗室及實習廠(場)。
評鑑表分為個別實驗室填寫之自評表及系所單位彙整各實驗室資料後填寫之系所自評總表。
個別實驗室之評鑑表在問項後有自評部分，請針對貴單位實際情形填寫，若有做到則填〝是〞，若未做到或部分做到則填〝否〞，若無此項設備及設施則填〝不適用〞。
系所單位將各單位填寫之資料彙整後，填寫自評總表按實際各問項完成百分率來填寫，詳細作法請參照評鑑表使用說明。〝╳〞代表
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