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号式北斗市木造住宅耐震断概要建画建位置北斗市建年次昭和年月日模平屋建地下有延床面用途断着手年月日年月日各床面地下断完了年月日年月日申者名住所番号耐震断建事所名建士事所知事登第号住所技者名簿登耐震断氏名格登第号号式木造住宅耐震改修概要工事着手年月日年月日工事完了年月日年月日建画建位置北斗市建年次昭和年月日模平屋建地下有延床面各床面地下用途申者名住所番号耐震断建事所名建士事所知事登第号住所技者名簿登耐震断氏名格登第号施工者建可可第号所名住所技者名簿登者氏名格登第号号式改修画申者氏名整理番号施工者会社
別記１号様式
北斗市木造住宅耐震診断概要書
建築計画
建築位置
北斗市
建築年次
昭和 年 月 日
規模
□平屋 □２階建て □地下有
延床面積
㎡
用 途
診断着手
年月日
年 月 日
各階
床面積
地下 ㎡、1階 ㎡
２階 ㎡
診断完了
年月日
年 月 日
【申請者名】
【住所】
【電話番号】
【耐震診断建築設計事務所名】
（ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【住所】
【技術者名簿登録耐震診断員氏名】
【資格】 （ ）登録第 号
別記２号様式
木造住宅耐震改修概要
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